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2015年5月9日 星期六

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症



作者:林佳緯醫師


「醫生啊,我當年自從給X大醫院的名醫師開完刀後,手腕卻一直痛沒好過!」

這位病人一走進診間,就劈哩啪啦滔滔不絕講起他的神奇遭遇,
而聽到某大醫院名醫開過刀還被病人嫌,我心裡的警鐘也馬上敲響......

「請問您哪裡痛呢?」我小心翼翼地問他。
「這裡!很痛啊!開門、轉鑰匙、稍微用點力就酸軟無力、還會痛!」
病人舉起手,捏著稍微變形的手腕尺側,

「而且我觀察到,這塊骨頭都翹翹的!」病人壓著他的痛點告訴我。
「壓會痛嗎?」我輕輕壓一下,病人就大叫出來,
用一種極其誇張的痛苦表情哀號:
「唉唷喂呀~~醫生這樣很痛耶~~」






這時候可以發現,尺骨頭(ulnar head)就像鋼琴琴鍵一樣,
按得下去也跳得起來:


問到這邊我心裡已經有點底了,

「這裡是臨床上相當常見的問題,請讓我為您做一下檢查:」


第一個叫做Ulnocarpal stress test,其實很簡單,
就是一邊壓迫病人的尺側手腕、一邊旋轉做pronation/supination的動作
如果病人會疼痛,則為positive。


第二個叫做fovea sign test,就是壓解剖學上「fovea」的部位,



如果會疼痛為positive,代表這地方有發炎,
而這裡有Ulnotriquetral ligament、deep radioulnar ligament,
或者是融合成一體的TFCC (Triangular fibrocartilage complex)有問題。


「請問您開完刀多久了呢?」
「大概兩年多了!」
「這兩年症狀是一直持續、時好時壞、還是漸漸變差?」
「其實一直都有,不過最近真的越來越嚴重......」
「不然我先幫您照個X光,看看狀況如何。」



從X光片裡可以發現,這位病人之前因為遠端橈骨骨折,接受鋼板螺絲內固定手術,
看起來大致上骨折已經癒合,但是仍然有些地方不對勁:

1. ulnar head positive variance,也就是尺骨頭突出太多
2. 從側面照可以看到尺骨頭半脫臼,造成「翹翹的」現象

讓我們用張圖解釋:


正常來講,我們的尺骨頭都是Negative variance,
但是如果因為外傷、手術癒合不良等原因,臨床上便常見positive variance
簡單說,就是橈骨變短、尺骨因此變長,長到會撞擊遠端的掌骨啦!

「這時候怎麼處理呢?」病人問。
「請問這段時間有做過什麼治療呢?」
「我戴護腕、物理治療、針灸......都沒效!醫師我看你直接幫我開刀吧!」

基本上ulnar side wrist pain是一個常見、卻遠比想像中複雜的問題
從TFCC injury到ulnar positive variance,原因一籮筐
想要「對症下藥」已經不容易;
治療方式也是一大堆,更沒有一個公認的黃金準則
美國ASSH手外科醫學會甚至還為此寫一本書!
在跟病人討論之後,我做了ulnar shortening osteotomy的手術:
因為尺骨相對橈骨太長,所以把它切短再固定吧!



除此之外,我術中發現遠端橈骨骨折有旋轉性癒合不良的情形(rotational malunion)
因此不只要縮短尺骨,還要將尺骨頭「轉」回原本位置 (sigmoid fossa裡)
固定好,在手術台上檢測一下DRUJ關節穩定性還不錯
代表TFCC可以維持一定程度穩定性,
便沒有再進行arthroscopic TFCC repair的手術。

「現在覺得如何?」手術後我問病人,
「不痛了!」病人開心地回答,「我可以不用來回診了吧?」
「我還是建議您定期回來照X光追蹤一下啦!」
「我住台北,有問題我在台北看就好了~醫生感謝你啦~反正我不痛了!」
(醫師狀態顯示已昏倒)



【後記】
其實ulnar side wrist pain是遠端橈骨骨折術後常見的問題,
我個人認為特別是粉碎性的骨折、或骨質疏鬆的病人容易出現
因為骨折會塌陷,固定時也很容易抓不到原本的rotational alignment;
還有Galeazzi fracture-dislocation並不少見,大家卻容易忽略。

解決辦法包括把鋼板打長一點,固定完也要檢查一下DRUJ關節穩定性
不要吝嗇打一支K-wire固定DRUJ等,
這些都是手術中醫師要注意的細節。




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