WFU

2013年8月15日 星期四

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術




遠端橈骨骨折是一種相當常見的骨折,約佔平時各種骨折的十分之一,特別易見於中老年人,其中又以女性為多。
因為諸如跌倒、車禍等,我們會反射性地伸出手撐地、以保護軀幹免於受到過重的傷害,當應力大於骨頭所能承受的程度,便發生了骨折。骨質疏鬆的病人,其骨頭所能承受的應力比正常骨頭要低很多,所以更容易發生骨折。





對於遠端橈骨骨折,治療方式包括:石膏固定、鋼針固定手術、外固定手術、鋼板內固定手術等等,或者混合兩種以上的固定方式;而不管方式為何,都是為了達到幾個目的:穩固的骨折固定、重建關節面,以達到骨折癒合、早期復健、早日恢復手腕功能的目標。

早期對於手腕遠端橈骨骨折,多採取保守的石膏固定,雖然此處的骨折癒合速度不錯,發生未癒合或癒合延遲(nonunion or delayed union)之機會相對其他骨折較低,但是一旦癒合後,往往骨頭也長歪了
,關節也較為僵硬(wrist joint stiffness)等,諸如拿取較重的物品、開門、轉毛巾等等日常生活的小事,不是無法做到便是較為困難,日後發生創傷後關節炎的風險也高了不少。因此目前採取保守治療的病患,多是如年紀很大、中風本來就行動不便、麻醉或手術風險太高無法接受手術的病人,而日後即使骨折癒合,仍須花相當的心力復健、以期恢復其手腕功能。

若採取手術治療,目前大多數的醫師採用的是開放性復位及鋼板內固定手術。所謂的開放性復位就是把傷口打開,在目視底下將骨折復位好,而復位好的骨折再以鋼板、螺絲加以固定。


但是若骨折太碎,無法將碎掉的骨頭一一對上,我們也可能採取閉鎖性復位、加上經皮鋼針固定。閉鎖性復位就是我們不將傷口打開,透過骨科醫師的第三隻眼:X光機,加上諸如牽引、扭轉、彎折等方式把骨折「喬」回原本大概的樣貌,再由適當的位置插入鋼針固定。
雖然固定的穩定度不如鋼板加螺絲,但因為沒有破壞骨膜(periosteum)及周遭的軟組織,只要加上石膏或外固定的輔助,也能得到不錯的骨折癒合。只不過不管加上石膏或外固定,日後手腕關節的活動度也較差了,待骨折癒合後仍須努力地復健。

傳統的鋼板加螺絲雖然固定效果不錯,但是對於骨質疏鬆的病患,往往還會有螺釘鬆脫的問題,因此近年來發展出互鎖式鋼板(locking plate),亦即在鋼板上的螺釘洞、及螺釘頭,均設計了螺紋,讓螺釘除了鎖在骨頭外,還鎖住鋼板,增加整體固定的強度,減少鬆脫的機會,除此之外許多互鎖式鋼板還設計了符合解剖構造的外型,讓鋼板更服貼於骨頭表面,讓每支螺絲可以盡量固定住骨頭的每一部分;而材質部分,大部分的廠牌也採用鈦合金,增加鋼板與人體的相容度,即使採用強化不鏽鋼的廠商,也盡量將鋼板打造得非常薄,減少鋼板帶來的異物感。新型的互鎖式鋼板有許多好處,連以往許多非常碎的骨折都可以用互鎖式鋼板得到不錯的治療成效,因此近年來越來越多醫師都改採用互鎖式鋼板,來治療遠端橈骨骨折,而且這種趨勢全世界皆然。不過在台灣,這類互鎖式鋼板因為設計的成本較高,因此健保不予給付,民眾若想使用的話必須補足差額。

根據本人的經驗,互鎖式鋼板的確可以得到不錯的治療成效,螺釘鬆脫的機會也減低不少。但也漸漸發現,許多病人明明骨折都癒合了,卻覺得手腕不舒服,還有轉毛巾或開門等動作,也覺得較為無力。這是因為在標準的手術步驟中,會將一條旋前四方肌(pronator quadratus muscle)切開,以得到良好的手術視野,然而這條肌肉切開後,即使將其縫合,也會發現病人術後恢復較慢、旋前動作較無力等情形,甚至一些研究報告也指出,即使將其縫合,其恢復的情形與不縫合相去不遠;意思是只要切開這條肌肉,手腕旋前的力量就「回不去了」。因此本人便開始改變作法,採用近來越來越多學者採用的pronator quadratus sparing approach,意即不切開這條肌肉的手術方式,而傷口也進而改良成更加微創。


自從改採這樣微創的手術方式後,病患的滿意度的確大幅提高,之前常聽到的抱怨也少很多,有位師姑因為跌倒而兩手手腕遠端橈骨均骨折,術後回復得相當快,也讓她很快就重回環保志工和醫院志工的行列。

近年來隨著內視鏡手術的發展,腕關節鏡也越來越多醫師使用於遠端橈骨骨折。因為許多遠端橈骨骨折常會裂到關節面,如果復位得不夠好,關節面不平整將導致日後創傷後關節炎的機會增高;另外手腕骨折同時附帶三角纖維軟骨撕裂(TFCC tear)、舟狀月狀骨間韌帶斷裂(scapholunate dissociation)等問題也不少見,若能同次手術檢查、並修復該處損傷,對於病人術後的功能恢復亦有相當大的助益,且此類骨折後,關節腔內常有些血塊或軟骨碎片、骨頭碎片,腕關節鏡手術可以加以清除。但腕關節鏡手術的難度較高,也會增加手術的時間,因此並非所有醫師均加以施行。

總結來說,隨著國人平均壽命增加,骨質疏鬆的盛行率也越來越高,如遠端橈骨骨折這類的傷害也越來越常見,因此減少骨質疏鬆及預防跌倒是非常重要、也是最根本的議題。微創手術是一種全球性的趨勢,病人會希望傷口小一點、恢復快一點好一點,早點回到受傷前的生活。即使採用微創手術,也有其限制在,不可能達到百分之百的恢復,但至少在進步的路上,可以讓病人享受到更高水準的醫療。



延伸閱讀:
Scaphoid(舟狀骨)--最常見的掌骨骨折

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

Hamate fracture(鎚狀骨骨折)-- 手腕尺側易被忽略的骨折

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症