WFU

2013年12月22日 星期日

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之四:其他問題

前面講了一堆頸椎及肩關節的身體檢查,
相信大家對於肩關節已經多一些了解了。
但是還有些容易漏掉的幾的問題,特地再寫一篇跟大家分享。

第一個要談的就是肌筋膜疼痛症候群(Myofascial pain syndrome)
Wiki中文版的說明在這裡

2013年11月16日 星期六

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之三:關節囊內病灶(intracapsular lesion)

講完了頸椎跟尖峰下病灶的身體檢查,
不知道對於肩頸酸痛,大家是否有些初步的概念了?
其實我想大部分的醫師只會聽一聽病人症狀,診斷就下了
身體檢查頂多做個Neer impingement test......

其實,這對於診斷問題所在是非常不夠的。

讓我們再看一次前面提過的例子:
  • 病例一:
王小姐57歲,最近三個月肩膀越來越痛,手舉不起來,想梳頭或扣內衣、穿衣服都越來越困難。在診所復健過,但是成效不佳,想說來醫院照個x光,看看是不是骨質疏鬆或者長骨癌了...

→說真的,這樣的病人去做核磁共振,發現旋轉肌袖斷裂的我相信不在少數
    但是我遇過這樣的病人,旋轉肌一條一條地檢查,發現其實症狀不嚴重
    頂多有些impingement,但是沒有painful arc,所以其實主要疼痛來自於冰凍肩
    這樣的病人我想不管旋轉肌袖開得再好,術後恢復大概都不會太令人滿意。

    而事實上,在門診做intracapsular steroid injection,再配合復健
    就可以讓病人晚上不會痛醒或痛到睡不著。


  • 病例二:
陳奶奶73歲,前陣子肩膀痛得厲害,最近痛似乎稍微好了一些,但是越來越舉不起來,朱自清背影裡寫的「舉箸提筆諸多不便」略可形容,常常有個角度會特別酸痛。而且痛起來有時候會整個從肩膀酸麻下來,好像整隻手都不是自己的一樣...

→病人主訴酸麻,我想有在開頸椎的醫師就會一股腦兒往頸椎退化的方向去檢查了
    其實年紀大的病人,幫她做Spurling test,有positive finding的機會滿高的
    但依據筆者的經驗,rotator cuff tear、biceps tendinitis、甚至impingement syndrome,
    都可能有類似的症狀描述。
    只查頸椎神經、不查肩關節......
    您覺得開完ACDF或人工椎間盤,每個病人滿意度都非常高嗎?


  • 病例三:
廖先生45歲,工人,常常需要搬運重物,但是最近肩膀越來越酸痛,抬不起重物,只能休息在家沒法工作賺錢,吃過好幾家診所的藥,疼痛比較好但是仍然無法搬運重物

→這一類的病人往往比較複雜,因為雖然看起來很勇壯的病人,
    不管頸椎或肩關節,常常都有退化或trauma;
    而且常常上門找你看病還有帶著控訴職業傷害、或想申請保險的需求
    也因此,我認為仔細的身體檢查非常重要,不但是為病人好、也是保護醫師自己!

    拿我最近一位病人當例子,年齡職業與病例三相仿,
    兩年前在外院做過核磁共振,supraspinatus partial tear的報告已經有了、建議手術
    雖然沒說是哪種手術,但據病人說起來應該是旋轉肌袖修補手術。
    經過理學檢查,我認為SLAP lesion的症狀還比旋轉肌袖明顯很多
    而且Biceps tendinitis的症狀也有
    在門診打過intracapsular steroid injection,疼痛稍微緩解但仍持續
    最後手術用肩關節鏡一進去探查,
    就發現是SLAP type IV,合併biceps long head撕裂傷(intrasubstance tear)
    於是做了biceps tenodesis,病人症狀才改善許多。



好,不知道看到這裡,回憶一下自己看過的病人或開過的刀,
看倌們有沒有覺得理學檢查根本是重要到爆了?
現在讓我們來回到這篇的主題:關節囊內病灶(intracapsular lesion)

其實說關節囊內病灶並不精確啦!只是分類上比較方便而已,
我指的是三個常見的問題:frozen shoulder、SLAP tear、biceps tendinitis。
其他如anterior instability of shoulder也可能有類似的症狀
有興趣的人可以參考這裡:理學檢查
篇幅關係就不多談了。

什麼是SLAP tear呢? 當然不是在說這個SLAP

但其實SLAP lesion這問題比你想像的還常見!
SLAP是"superior labrum from anterior to posterior" 的縮寫,

SLAP基本上可以分作四個type:

type I:邊緣有點裂,但不大,大概75%的SLAP只有這程度,稍微debridement即可
type II:裂得較大,拉扯biceps long head會把labrum拉離開glenoid rim
              治療上以repair為主,但若同時有massive rotator cuff tear則做biceps tenotomy較佳
type III:buckethandle tear,裂得像水桶提把一樣,但是biceps tendon仍完整黏在glenoid rim
type IV:SLAP tear裂到biceps tendon(intrasubstance tear),
               這時候做SLAP repair常效果不好,原則上、裂超過50%直接做biceps tenodesis

至於SLAP tear的身體檢查:


裡面有談到幾個Test: 
O'Brian test:類似於empty can test,不過shoulder是內收adduction 45度左右
如果抵抗向下壓的力量時會疼痛,則為positive
這個test相當重要,又名anterior compression test,
有biceps tendinopathy的病人,關節鏡底下(posterior viewing portal)做這個test
常常會發現biceps long head被緊緊夾住
所以不只SLAP會呈現positive,與SLAP有連動關係的biceps long head也要考慮!

Mayo shear test:將手抬高外展,並將手肘向後向下移動,
如果這過程會痛的話則為positive
另外在Cowboy's companion書中有提到O'Driscoll test,方式同於Mayo shear test
若positive則代表有biceps tendinitis。

Biceps provocation test:一樣做高肩投手投球的外展姿勢,
當手腕做pronation(手心向外)會痛、supination(手心向內)可緩解,則為positive
可能代表有biceps tear

Jobe test:請病人臥床呈supine position,一樣當手向上向後外展會痛
但若將近端推回關節腔可緩解疼痛,則為positive,一樣代表SLAP tear

不過以上檢查都要跟anterior instability/subluxation/instability小心鑑別診斷喔~

剛剛提到biceps provocation test,這時候讓我們討論一下biceps。
檢查biceps最簡單的方法是Speed test


另外一個檢查也常被提到的是Yergason test


可以注意到的是不管是provocation test、Speed test、Yergason test,
都跟shoulder外展、加上wrist pronation/supination有關
這是因為biceps附著在proximal radius,
而radius跟wrist pronation/supination最有關係!

另外補充一點。SLAP tear跟biceps tendinopathy在臨床上相當難分辨
事實上兩者也常常並存,很少單獨只有一個問題
不過SLAP tear需要開刀repair的機會其實很少
Biceps long head tendinopathy造成困擾、靠手術改善的機會倒是很多!


大家可以看看這張網路擷取下來的圖表,這是MGH & BWH兩家醫院的統計
隨著時間推進,SLAP repair可說越做越少,biceps tenodesis卻大大增加。
為什麼?如果純做SLAP repair恢復沒想像中好,問題還比biceps tenodesis多
而讓醫師們漸漸了解到biceps tendinopathy常是疼痛的根源
會有這樣的演變,就不難理解了。

肩關節手術最大宗,可能是rotator cuff repair,當中大部分是屬於退化性破裂
然而旋轉肌袖退化的同時,biceps long head退化、形成tendinopathy也在進行
所以許多旋轉肌袖破裂做完修補的病人,術後仍然疼痛的兇手,就是biceps。
這絕對不是危言聳聽,我已經處理過好幾個這樣的病人
其他醫師旋轉肌袖破裂修補得很好,病人仍然相當疼痛
結果幫病人做biceps局部注射或biceps tenodesis後症狀就改善了。


最後不免要來提一下最常見的intracapsular lesion:冰凍肩(frozen shoulder)
冰凍肩就是俗稱的五十肩,臨床上可以分作三期:
疼痛期、冰凍期、消解期。
疼痛期就是關節囊內開始發炎,發炎久了就纖維化而僵硬、活動度受限,稱作冰凍期
最後再慢慢復原,稱作消解期。
這個自然的病程可能會拖個一兩年,而且過程往往相當痛苦。

理學檢查則是要評估各個方向的活動度,包括flexion、abduction、內旋、外旋
記住,frozen shoulder是沒有painful arc的喔~因為你根本卡住沒辦法轉更多!

其實不管是肩關節哪部分的病灶,時間一久都有可能會發生冰凍肩
所以早期診斷、早期治療,才可以避免發生冰凍肩、或縮短其病程
如果藥物跟復健治療的效果不佳,類固醇的注射可以讓疼痛有效緩解
不過一旦進入冰凍期,想要快速恢復活動度,
大概就剩關節內視鏡手術、或麻醉下manipulation(徒手授動)了


洋洋灑灑講一堆,您可以發現其實肩頸酸痛要做的理學檢查很多啊!
但是個人經驗一整套做完,其實也不過一兩分鐘的事情
這「黃金一分鐘」卻可以引導你聚焦在最重要的問題上
不會聽完症狀就照肩膀x光,結果其實要照C-spine
甚或開完ACDF才發現shoulder打支類固醇就好很多
不然biceps tendinitis但是你類固醇打subacromial、結果沒效
有觀念以後好好做PE,不僅是病人之福,也可避免潛在的糾紛啊~~

2013年11月11日 星期一

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之二:尖峰下病灶(subacromial lesion)



講完了頸椎部分的身體檢查,接下來要回到肩關節囉
首先還是要講大家最常關注的:尖峰下病灶(subacromial lesion)
所謂的尖峰下病灶,包括了旋轉肌袖疾患(rotator cuff lesion)、
撞擊症候群(impingement syndrome)、
以及鈣化肌腱炎(calcifying tendinitis)。

在開始之前,讓我們複習一下旋轉肌袖的解剖學


我們可以依照位置及功能簡單地分成三群,分別是:
負責內旋(internal rotation)的肩胛下肌(subscapularis)
負責外展(abduction)的棘上肌(supraspinatus)
以及負責外旋(external rotation)的棘下肌(infraspinatus)和小圓肌(teres minor)

好,請問內旋、外展、外旋分別用何種動作代表?要如何逐條肌腱檢查其功能?
如果你是骨科住院醫師,那請提高注意,
因為據說這個題目已經幾乎是每年面試必考的基本題囉~

其實沒那麼難理解,
看看解剖位置,肩胛下肌(subscapularis)位於肱骨的前面,
所以收縮會造成內旋
所對應的動作即是向後摸屁股或女生解內衣扭扣
因此其身體檢查有Lift-off test


但是常常病人時間一久,活動度受限,手根本沒辦法轉到後側,
那你應該如何測試subscapularis呢?
你可以做abdominal compression test:影片
就是請病人把手放在肚子上,而你的手則放在病人的肚子和手的中間
請病人壓肚子,測試者去感覺其力量
如果病人會感到疼痛或無力,則有可能是subscapularis tear

第二條則是最重要的棘上肌(supraspinatus)
因為最常發炎或破掉的旋轉肌袖,就是它!
大家最常做的檢查叫做empty can test
方式是讓病人肩膀呈flexion 90度、abduction 20度,大拇指向下(thumb down)
就像是倒可樂的姿勢
這時候可以像影片中一手固定scapula(以避免scapula rotation)
另一手感受病人向上的力量,如果病人會痛、或無力,則為positive。

最後是棘下肌(infraspinatus),大家看看它的解剖位置,在肱骨後方
所以收縮會帶來外旋(external rotation)
所以檢查棘下肌就是檢查外旋的動作。
一般我們看外旋活動度,可以請病人摸自己後腦杓
更精確的方式則請病人腋下夾著手臂,手肘彎曲90度
從neutral向外轉,即可量得肩關節外旋的活動度;
infraspinatus test也是用這個姿勢,給予受試者對抗的力量
如果會疼痛或無力,則為positive。


另外一條負責外旋的肌腱為小圓肌,其檢查稱為Hornblower sign test:


講到這裡,會不會有點頭昏腦脹?
這可是肩關節理學檢查的最最基本而已喔!
秘訣是:不要死背名字,要用tendon的function、對應動作來記
這樣才會快又確實~


另外在做這些個別肌腱的檢查前,一定還會提到三個症狀
首先是painful arc,
就字面意思,就是「疼痛的角度」
當病人做活動度測試(range of motion)時,某個角度會痛,但是過了又不痛
或者說他的painful arc是abduction 60-100度(舉例)
你也可以依painful arc發生在哪個方向的動作來判斷lesion在哪條肌腱。

為什麼要特別提painful arc?
因為冰凍肩(frozen shoulder)是沒有painful arc的!
冰凍肩的活動度到某個角度之後,就轉不過去、卡住了
所以如果是冰凍肩的問題你把steroid打到subacromial space,效果一定不好
反之亦然。

還有一個較少見但還是會碰到的問題:鈣化性肌腱炎(calcifying tendinitis)
這種病人一樣非常痛,而且常在門診痛到哭(不是裝的)
除了理學檢查上會有painful arc(除非鈣化太大塊)
你可以照一下x光,馬上就可以得到診斷了。

第二個則是drop arm test

當旋轉肌袖(特別是棘上肌)發炎或破裂,將無力支撐手臂的重量,
所以手抬起後突然放開,手會突然掉下來,稱為drop arm sign
在這邊要奉勸一下大家:這真的很痛,十個有八個病人痛到哭
麻煩手放開以後要接住,對病人溫柔一點啦~

第三個是Neer's impingement test,

這通常指的也是supraspinatus tendon啦!
因為supraspinatus在把手舉高的動作時會撞擊尖峰(acromium)
撞久了當然會發炎或破裂
BTW,「Neer」是肩關節手術的太上祖師爺喔~

其實impingement sign不只是尖峰的前下緣,
諸如CA ligament、AC joint,或Greater tuberosity fracture後malunion等
都有可能減少subacromial space的空間、造成impingement
而慢慢使得supraspinatus bursa發炎或tendon破裂。

除了標準的Neer impingement sign,Hawkin還做了個modification:


做這個動作的時候,會將greater tuberosity轉到CA ligament正下方
如此一來你就可以知道impingement sign是不是CA ligament造成的。



講到這裡,有沒有發現這些病灶都在尖峰下(subacromial space)?
所以當藥物、復健治療效果不佳時,
可以給予尖峰下注射(subacromial injection)
不管是給steroid或給玻尿酸,都有不錯治療效果。
如果是鈣化性肌腱炎,只要把針戳到鈣化處,
病人就會有戲劇性的改善。

現在,您已經可以處理掉40%肩關節問題的病人了,
那另外60%呢?
請看下一回合,小弟再慢慢道來......(我累了@@)

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之一:排除肩關節的問題




肩關節疼痛是骨科門診常見的問題,而且經常聽到病人抱怨
「我看過許多醫師、嘗試過許多治療,卻效果不佳。」
其實靠著仔細的身體檢查,往往可以得到不錯的臨床診斷,接下來的治療就水到渠成了。

另外,在教導醫學生或骨科住院醫師的過程中,常常發現大家對肩關節的身體檢查並不熟悉
甚而經常有神經外科醫師開完頸椎,才發現肩膀還在痛
或者骨科醫師開完肩膀,手卻越來越麻
雖然可能病患兩種問題同時都有,但若在術前有更詳盡的身體評估
必能更加對症下藥、treatment to the point。

在研究肩關節疾患的過程中,雖然許多是老師教我的,
但其實google也教我不少,乾脆今天來做個整理,並附上youtube影片供大家參考參考!
(以下影片均由youtube搜尋而來,本人不具其版權,本文章僅供交流,請勿公開轉載!)


  • 病例一:
王小姐57歲,最近三個月肩膀越來越痛,手舉不起來,想梳頭或扣內衣、穿衣服都越來越困難。在診所復健過,但是成效不佳,想說來醫院照個x光,看看是不是骨質疏鬆或者長骨癌了...
  • 病例二:
陳奶奶73歲,前陣子肩膀痛得厲害,最近痛似乎稍微好了一些,但是越來越舉不起來,朱自清背影裡寫的「舉箸提筆諸多不便」略可形容,常常有個角度會特別酸痛。而且痛起來有時候會整個從肩膀酸麻下來,好像整隻手都不是自己的一樣...


  • 病例三:
廖先生45歲,工人,常常需要搬運重物,但是最近肩膀越來越酸痛,抬不起重物,只能休息在家沒法工作賺錢,吃過好幾家診所的藥,疼痛比較好但是仍然無法搬運重物


以上三個例子中,這些病人的主訴是不是非常熟悉?
個人門診病人中,幾乎不是膝蓋痛、腰痛,就是肩頸酸痛,
即使不是骨科醫師,家人朋友或多或少也問過自己這些問題吧!
在面對這樣的主訴,應該怎麼辦?
「筋發炎,吃個藥做個復健就會好」是大部分醫師的回答
的確,NSAID加rehabilitation可以處理大多數的疼痛,但是肩關節大部分沒這麼簡單
其實筆者門診中許多病人已經吃藥打針(一樣打NSAIDs)加復健大半年,效果仍然有限
這時候該怎麼辦?

首先,要定位主要問題的位置。

肩頸酸痛的來源基本上可以分成四大類:頸椎、旋轉肌(rotator cuff)、關節囊內(intracapsular)、其他
請容我一個一個講下來:



  1. 頸椎
Cervical spondylosis可能因為disc herniation、disc degeneration造成spinal stenosis,
所以症狀以神經病變為主,如radiation pain
如果病人說手酸麻,但是幫病人做肩關節活動度(range of motion)檢查的時候不很痛

可以順手做個Spurling's test


如果做Spurling's test脖子會痛,或甚至有radiation pain/soreness跑出來,
那你可以說可能有cervical spinal stenosis或foraminal stenosis
更詳細的wikipedia說明在:這裡

針對cervical radiculopathy,也可以做Shoulder abduction test

如果做shoulder abduction test,病人的arm pain可以緩解,則為positive
臨床上可能表示有soft disc herniation
但若為骨刺(osteophyte)壓迫神經,做這個測試不會緩解(為negative)

除了一般常見的radiculopathy,也要小心是否病人有Myelopathy
Myelopathy的wiki: 按這裡
個人推薦整理好的資料看這裡(Wheeless)
比較常用又簡單的身體檢查包括L'Hermitte sign,為一種upper motor neuron sign


這是L'hermitte sign的wikipedia: 按這裡。當你只是把病人頭壓低,就會有電流竄過全身的感覺,則為positive,當病人有L'hermitte sign positive又有furnicular pain,就要想到Myelopathy。

蝦毀?你myelopathy還沒講完還加一個furnicular pain?那是啥米?
這也是一個會「遇得到」但你「不知道」的問題喔!

Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身(包括下肢)酸痛的症狀
因為脊髓是整「束」的,上面有問題傳到下面來也很合理
因此Furnicular pain也有人稱之「Tract pain」
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛,結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉!
但我相信在一開始身體檢查的時候,如果心裡有想到這個問題,
就可以讓病人少挨一刀了。


好,如果你開始懷疑病人有Myelopathy,可以做哪些身體檢查呢?
首先是Hoffmann sign


另外可以請病人走個Tandem gait,就是腳跟接腳尖的走法


如果有步態不穩,你腦海中就得響起警報聲,考慮Myelopathy這個問題囉。

其實頸椎的神經學檢查很多,不能如此粗略,你也必須分別檢查上肢的肌力(muscle power)
以及reflex是否有增加或減少
但是考慮到本篇重點在藉由身體檢查快速分辨、定位肩頸酸痛是「肩」還是「頸」的問題
還請看倌原諒小弟寫得沒那麼精確啦!
如果你認為病人主要的問題在頸椎,那更精確的定位其level、是否有myelopathy等
都是接下來治療、或手術選擇的必要工作。


例如,如果病人以radiculopathy為主的表現,沒有myelopathy,
代表神經壓迫可能在早期,大部分病人可以靠著復健、藥物得到緩解
就算保守治療無效或效果不佳,可以靠foraminotomy或ACDF/ADR得到很大的改善。

但若已出現myelopathy,通常代表神經壓迫時間較久,手術的預後也較差
常常開完刀後手麻、無力仍難以恢復。
另外myelopathy也較常出現在多節(multi-level)神經壓迫的病人,
不管是cervical spondylotic myelopathy (CSM)或 OPLL (Ossification of posterior longitudinal ligament)
手術如果只做ACDF,有時神經的減壓不夠,
還要考慮ACCF或ACDF加Laminoplasty。
(按:這類問題的治療,仍存在相當大分歧與爭議)

最後一部分討論頸椎的手術治療,其實神經外科與骨科的觀念就有不小的差異
甚至骨科醫師本身對於頸椎手術的選擇也不盡相同
這跟訓練背景、熟悉的術式、骨材availabiliy都有關
如果您認為病人問題在頸椎,復健做一陣子效果不佳,自己又沒有頸椎手術的經驗,
那就轉給有相關專業能力的醫師吧!早點處理可以讓病人得到較佳的預後!


延伸閱讀:
腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起

你腳骨有軟Q某?淺談膝關節身體檢查(一):「非」膝關節的問題

2013年8月15日 星期四

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術




遠端橈骨骨折是一種相當常見的骨折,約佔平時各種骨折的十分之一,特別易見於中老年人,其中又以女性為多。
因為諸如跌倒、車禍等,我們會反射性地伸出手撐地、以保護軀幹免於受到過重的傷害,當應力大於骨頭所能承受的程度,便發生了骨折。骨質疏鬆的病人,其骨頭所能承受的應力比正常骨頭要低很多,所以更容易發生骨折。





對於遠端橈骨骨折,治療方式包括:石膏固定、鋼針固定手術、外固定手術、鋼板內固定手術等等,或者混合兩種以上的固定方式;而不管方式為何,都是為了達到幾個目的:穩固的骨折固定、重建關節面,以達到骨折癒合、早期復健、早日恢復手腕功能的目標。

早期對於手腕遠端橈骨骨折,多採取保守的石膏固定,雖然此處的骨折癒合速度不錯,發生未癒合或癒合延遲(nonunion or delayed union)之機會相對其他骨折較低,但是一旦癒合後,往往骨頭也長歪了
,關節也較為僵硬(wrist joint stiffness)等,諸如拿取較重的物品、開門、轉毛巾等等日常生活的小事,不是無法做到便是較為困難,日後發生創傷後關節炎的風險也高了不少。因此目前採取保守治療的病患,多是如年紀很大、中風本來就行動不便、麻醉或手術風險太高無法接受手術的病人,而日後即使骨折癒合,仍須花相當的心力復健、以期恢復其手腕功能。

若採取手術治療,目前大多數的醫師採用的是開放性復位及鋼板內固定手術。所謂的開放性復位就是把傷口打開,在目視底下將骨折復位好,而復位好的骨折再以鋼板、螺絲加以固定。


但是若骨折太碎,無法將碎掉的骨頭一一對上,我們也可能採取閉鎖性復位、加上經皮鋼針固定。閉鎖性復位就是我們不將傷口打開,透過骨科醫師的第三隻眼:X光機,加上諸如牽引、扭轉、彎折等方式把骨折「喬」回原本大概的樣貌,再由適當的位置插入鋼針固定。
雖然固定的穩定度不如鋼板加螺絲,但因為沒有破壞骨膜(periosteum)及周遭的軟組織,只要加上石膏或外固定的輔助,也能得到不錯的骨折癒合。只不過不管加上石膏或外固定,日後手腕關節的活動度也較差了,待骨折癒合後仍須努力地復健。

傳統的鋼板加螺絲雖然固定效果不錯,但是對於骨質疏鬆的病患,往往還會有螺釘鬆脫的問題,因此近年來發展出互鎖式鋼板(locking plate),亦即在鋼板上的螺釘洞、及螺釘頭,均設計了螺紋,讓螺釘除了鎖在骨頭外,還鎖住鋼板,增加整體固定的強度,減少鬆脫的機會,除此之外許多互鎖式鋼板還設計了符合解剖構造的外型,讓鋼板更服貼於骨頭表面,讓每支螺絲可以盡量固定住骨頭的每一部分;而材質部分,大部分的廠牌也採用鈦合金,增加鋼板與人體的相容度,即使採用強化不鏽鋼的廠商,也盡量將鋼板打造得非常薄,減少鋼板帶來的異物感。新型的互鎖式鋼板有許多好處,連以往許多非常碎的骨折都可以用互鎖式鋼板得到不錯的治療成效,因此近年來越來越多醫師都改採用互鎖式鋼板,來治療遠端橈骨骨折,而且這種趨勢全世界皆然。不過在台灣,這類互鎖式鋼板因為設計的成本較高,因此健保不予給付,民眾若想使用的話必須補足差額。

根據本人的經驗,互鎖式鋼板的確可以得到不錯的治療成效,螺釘鬆脫的機會也減低不少。但也漸漸發現,許多病人明明骨折都癒合了,卻覺得手腕不舒服,還有轉毛巾或開門等動作,也覺得較為無力。這是因為在標準的手術步驟中,會將一條旋前四方肌(pronator quadratus muscle)切開,以得到良好的手術視野,然而這條肌肉切開後,即使將其縫合,也會發現病人術後恢復較慢、旋前動作較無力等情形,甚至一些研究報告也指出,即使將其縫合,其恢復的情形與不縫合相去不遠;意思是只要切開這條肌肉,手腕旋前的力量就「回不去了」。因此本人便開始改變作法,採用近來越來越多學者採用的pronator quadratus sparing approach,意即不切開這條肌肉的手術方式,而傷口也進而改良成更加微創。


自從改採這樣微創的手術方式後,病患的滿意度的確大幅提高,之前常聽到的抱怨也少很多,有位師姑因為跌倒而兩手手腕遠端橈骨均骨折,術後回復得相當快,也讓她很快就重回環保志工和醫院志工的行列。

近年來隨著內視鏡手術的發展,腕關節鏡也越來越多醫師使用於遠端橈骨骨折。因為許多遠端橈骨骨折常會裂到關節面,如果復位得不夠好,關節面不平整將導致日後創傷後關節炎的機會增高;另外手腕骨折同時附帶三角纖維軟骨撕裂(TFCC tear)、舟狀月狀骨間韌帶斷裂(scapholunate dissociation)等問題也不少見,若能同次手術檢查、並修復該處損傷,對於病人術後的功能恢復亦有相當大的助益,且此類骨折後,關節腔內常有些血塊或軟骨碎片、骨頭碎片,腕關節鏡手術可以加以清除。但腕關節鏡手術的難度較高,也會增加手術的時間,因此並非所有醫師均加以施行。

總結來說,隨著國人平均壽命增加,骨質疏鬆的盛行率也越來越高,如遠端橈骨骨折這類的傷害也越來越常見,因此減少骨質疏鬆及預防跌倒是非常重要、也是最根本的議題。微創手術是一種全球性的趨勢,病人會希望傷口小一點、恢復快一點好一點,早點回到受傷前的生活。即使採用微創手術,也有其限制在,不可能達到百分之百的恢復,但至少在進步的路上,可以讓病人享受到更高水準的醫療。



延伸閱讀:
Scaphoid(舟狀骨)--最常見的掌骨骨折

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

Hamate fracture(鎚狀骨骨折)-- 手腕尺側易被忽略的骨折

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症