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2014年12月10日 星期三

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  • 骨科身體檢查 (Physical Examination)
1. 你腳骨有軟Q某?淺談膝關節身體檢查





2. 肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 





腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起

「醫生啊,我腰痛腳麻很久了,最近還越來越麻......」

我看一看電腦:71歲男性。
在門診聽到病人抱怨腰痛腳麻,是非常常見的情景,
大概來骨科門診求診的病患中,一半都是抱怨腰酸的

「那我先開單幫你照一下X光,看看是不是腰退化了。」
我像個機器人反射性的回答。
沒辦法,門診那麼多人,不這樣看不完。

「那要不要順便照一下大腿?我最近常跌倒......」

等等......「常跌倒」?
這句話讓我腦子裡警鈴大作。
一般來說,腰椎退化可能造成神經壓迫、坐骨神經痛等症狀
但是因為腰椎常見的退化位於第三至五節,
而「脊髓」(spinal cord)最低其實只到第一、二節
所以腰椎退化並不會造成病人「常跌倒」
容易跌倒一定要考慮其他的問題,如小腦、頸椎、胸椎等問題,
當然一些周邊神經病變也可能引起常跌倒的情形。

「多常跌倒?」我問。
「很常啊!而且最近越來越頻繁了。」
「那你手會麻嗎?脖子會不會酸痛?或者頭痛頭暈等等?」
「會啊,我的手最近也真的越來越麻了,頭痛倒是還好」

於是我做一下Hoffman sign:果然positive
請病人走一下Tandem gait:幾乎沒辦法走,搖搖晃晃更厲害了
敲一下下肢的DTR (deep tendon reflex),也是hyperreflexia
(請參閱頸椎的身體檢查
心裡就有個底了。

「可能頸椎也有問題,也幫你照一下!」
不照還好,一照驚呆了!



在頸椎的x光中可以看到箭頭所指的地方,一個小小的骨間空隙
也就是ADI (AtlantoDental Interspace/Interval),正常在3mm以下
但這位病人變寬到約7mm之多!
這在臨床上意味著頸椎第一節不穩定或脫位之現象,往往伴隨神經的壓迫
所以我立馬安排了核磁共振(MRI):



可以看到顱頸交接處(craniocervical junction)的神經壓迫相當厲害,
頸椎第三到七節因退化造成神經壓迫也嚴重,
因此我便請病人考慮手術治療。


考慮到病人的年紀與臨床症狀,
我建議病人採行顱頸減壓及融合手術 (Occipitocervical decompression and fusion)
而頸椎第三到七節則採椎板成形減壓手術 (Laminoplasty)
OC fusion是一項難度相當高,而風險也很高的手術
因為高位頸椎手術一個不小心,病人可能就癱瘓掉了
最後手術順利,病人的恢復也不錯;
特別一提,椎板成形術有難度不高、減壓效果足夠、併發症少等優點
而且手術後病人還保有一定程度的頸椎活動度
相對於頸椎融合手術有較高併發症、費用較高等缺點,
我們在慈濟體系醫院大多採行這個手術方式。


病人手術之後手腳麻木感改善了,連腰痛也改善不少
從手術前止痛藥根本沒效,到手術後不太需要吃止痛藥
這樣改善的幅度可以說非常明顯。




「醫生啊,為什麼我要開頸椎不是腰椎?」
我想起手術前阿伯這樣問我。


「像這種程度的腰椎退化,我想很多醫師看到都會建議你開腰椎。
你可以看到其實腰椎椎間盤退化也嚴重,神經也有壓迫。
但是我好幾個頸椎開刀的病人,手術前也有背痛的症狀,
不過頸椎手術後,這些背痛都改善很多,
也考慮到您年紀大,一次開兩個地方怕負荷不來,
所以我覺得可以賭一賭,先只開頸椎就好。」

「現在您還想開腰椎嗎?」術後門診追蹤時我問阿伯。
「我腰痛好很多了!」阿伯咧開大嘴,用燦爛的笑容回答我。

但我心裡想,有多少類似這樣狀況的病人被抓去開腰椎、症狀又改善不多的呢?
只好帶學生、或跟學弟妹分享經驗時,多提醒一下,身體檢查是很重要的。