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2014年12月10日 星期三

文章列表

  • 骨科身體檢查 (Physical Examination)
1. 你腳骨有軟Q某?淺談膝關節身體檢查





2. 肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 





腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起

「醫生啊,我腰痛腳麻很久了,最近還越來越麻......」

我看一看電腦:71歲男性。
在門診聽到病人抱怨腰痛腳麻,是非常常見的情景,
大概來骨科門診求診的病患中,一半都是抱怨腰酸的

「那我先開單幫你照一下X光,看看是不是腰退化了。」
我像個機器人反射性的回答。
沒辦法,門診那麼多人,不這樣看不完。

「那要不要順便照一下大腿?我最近常跌倒......」

等等......「常跌倒」?
這句話讓我腦子裡警鈴大作。
一般來說,腰椎退化可能造成神經壓迫、坐骨神經痛等症狀
但是因為腰椎常見的退化位於第三至五節,
而「脊髓」(spinal cord)最低其實只到第一、二節
所以腰椎退化並不會造成病人「常跌倒」
容易跌倒一定要考慮其他的問題,如小腦、頸椎、胸椎等問題,
當然一些周邊神經病變也可能引起常跌倒的情形。

「多常跌倒?」我問。
「很常啊!而且最近越來越頻繁了。」
「那你手會麻嗎?脖子會不會酸痛?或者頭痛頭暈等等?」
「會啊,我的手最近也真的越來越麻了,頭痛倒是還好」

於是我做一下Hoffman sign:果然positive
請病人走一下Tandem gait:幾乎沒辦法走,搖搖晃晃更厲害了
敲一下下肢的DTR (deep tendon reflex),也是hyperreflexia
(請參閱頸椎的身體檢查
心裡就有個底了。

「可能頸椎也有問題,也幫你照一下!」
不照還好,一照驚呆了!



在頸椎的x光中可以看到箭頭所指的地方,一個小小的骨間空隙
也就是ADI (AtlantoDental Interspace/Interval),正常在3mm以下
但這位病人變寬到約7mm之多!
這在臨床上意味著頸椎第一節不穩定或脫位之現象,往往伴隨神經的壓迫
所以我立馬安排了核磁共振(MRI):



可以看到顱頸交接處(craniocervical junction)的神經壓迫相當厲害,
頸椎第三到七節因退化造成神經壓迫也嚴重,
因此我便請病人考慮手術治療。


考慮到病人的年紀與臨床症狀,
我建議病人採行顱頸減壓及融合手術 (Occipitocervical decompression and fusion)
而頸椎第三到七節則採椎板成形減壓手術 (Laminoplasty)
OC fusion是一項難度相當高,而風險也很高的手術
因為高位頸椎手術一個不小心,病人可能就癱瘓掉了
最後手術順利,病人的恢復也不錯;
特別一提,椎板成形術有難度不高、減壓效果足夠、併發症少等優點
而且手術後病人還保有一定程度的頸椎活動度
相對於頸椎融合手術有較高併發症、費用較高等缺點,
我們在慈濟體系醫院大多採行這個手術方式。


病人手術之後手腳麻木感改善了,連腰痛也改善不少
從手術前止痛藥根本沒效,到手術後不太需要吃止痛藥
這樣改善的幅度可以說非常明顯。




「醫生啊,為什麼我要開頸椎不是腰椎?」
我想起手術前阿伯這樣問我。


「像這種程度的腰椎退化,我想很多醫師看到都會建議你開腰椎。
你可以看到其實腰椎椎間盤退化也嚴重,神經也有壓迫。
但是我好幾個頸椎開刀的病人,手術前也有背痛的症狀,
不過頸椎手術後,這些背痛都改善很多,
也考慮到您年紀大,一次開兩個地方怕負荷不來,
所以我覺得可以賭一賭,先只開頸椎就好。」

「現在您還想開腰椎嗎?」術後門診追蹤時我問阿伯。
「我腰痛好很多了!」阿伯咧開大嘴,用燦爛的笑容回答我。

但我心裡想,有多少類似這樣狀況的病人被抓去開腰椎、症狀又改善不多的呢?
只好帶學生、或跟學弟妹分享經驗時,多提醒一下,身體檢查是很重要的。

2014年8月31日 星期日

你腳骨有軟Q某?淺談膝關節身體檢查(三):十字韌帶與半月板

講了兩篇終於來到醫學生OSCE考試的大重點:十字韌帶與半月板
其實專科護理師考理學檢查,骨科大概也是考這個吧?

好,讓我們把目光放到關節囊內的構造:


十字韌帶分為前十字韌帶(ACL)與後十字韌帶(PCL),
與內側側韌帶(MCL)、外側側韌帶(LCL)共同組成維持膝關節穩定度最重要的結構
然而MCL與LCL很少單獨受傷,往往合併ACL或PCL受傷
因此ACL與PCL是運動醫學領域最被重視的一種傷害。

先來談談前十字韌帶斷裂好了。


受傷的機轉基本上是膝蓋受到不同方向的扭轉力量,
舉凡籃球比賽搶完籃板落地、車禍受到撞擊、或跑步被絆到......都有可能
基本上一發生前十字韌帶斷裂是非常非常疼痛的:

(跆拳道選手蘇麗文......看到照片我都快哭了T_T)
或者像Derrick Rose這樣:

臨床上非常重要的症狀,就是會關節會馬上積血、瘀青
因為前十字韌帶上有豐富的血液供應,一旦斷裂便會出血
所以如果朋友運動或車禍後膝蓋腫起來,x光下又沒有明顯骨折
請千萬要想到前十字韌帶斷裂!

臨床上的身體檢查,最重要的當然是Lachmann test:


請記得在病人膝蓋完全放鬆(所以最好躺在床上做),彎曲30度
一手扣住髕骨上方,一手扣住脛骨粗隆,然後感覺是否有滑動
有經驗的醫師一做大概就有感覺,所以初學者要多加練習。
特別一提,Lachmann test是針對ACL injury;
"Reverse" Lachmann test是針對PCL injury
兩者的差別在於脛骨被「往前」或「往後」拉
我們可以用另外一個適合初學者的Anterior Draw Test來說明:
(以下簡稱ADT)

請病人躺床上,腳彎90度,你坐著屁股頂在病人足部,然後測試穩定度
初學者可以跟另外一腳做比較,可以被向前拉出來,就是ADT (+)
相反如果會被往後推進去,就是Posterior draw test (+)、後十字韌帶斷了
一般來說Acute ACL injury很難讓病人腳彎起來90度,
所以我們大概以做Lachmann test為主,直到消腫了或慢性期才做ADT/PDT

除了這個大家都會做的,也提一下pivot shift test


這是個比較困難的測試,因為病人清醒底下很難做得出來
一手放腳踝將脛骨內轉,另一手放在膝蓋給予Valgus stress(由外向內推)
從膝蓋伸直到彎曲的過程中,如果聽到「喀啦聲」(clunk)則為positive。
為什麼呢?
因為膝蓋在伸直的時候關節是正對位的,ACL斷掉、彎20-30度時會半脫位 (subluxation)
過了之後因為tibia相對femur也會外轉(screwed home phenomenon)所以又復位
在半脫位又復位的過程就有「喀啦」的感覺。
特別一提的是,做的時候請將大腿稍微外展(hip abducted)以利IT band鬆弛喔!

除了pivot shift test,當然也有"reverse" pivot shift test


跟剛剛pivot shift test相反,讓膝蓋從彎曲到伸直
一方面給予valgus stress,一方面讓脛骨外轉,一樣會喀啦
如果positive請小心,因為PLC (Posterolateral complex)也受傷了!
PLC injury可以說是十字韌帶重建的夢靨之一,
因為如果做了ACL/PCL reconstruction但PLC沒處理,failure rate便提高很多
講到這裡順便插花一下PLC的physical exam:


影片中的第二個test稱作"Dial test",如果脛骨過度外轉則為positive。

您可能會覺得奇怪,為什麼pivot shift test花這麼大工夫來講呢?
其實Lachmann、ADT/PDT大家很快能上手,但pivot shift test相反
一來病人可能因為痛或緊張,在門診可能做不出來
二來pivot shift test可以重現ACL斷、走路會軟腳(giving way)的機轉
甚至做完ACL/PCL的重建手術之後,都建議順手recheck一下以確定手術成果
你說重不重要?
骨科醫師們,多花點時間熟練這些PE吧!

最後講到半月板(呼~)


半月板就像是膝蓋的避震器,如圖所示、還有分成紅區白區
就是血流供應佳與差的部份,癒合能力當然也不同囉!

症狀則可能出現pop sound(啵啵聲),或是卡住的感覺 (locking sensation)
如果膝蓋彎到某角度、是半月板破裂處,膝蓋會劇烈疼痛而不敢動彈
不管是彎不下去、或伸不直,都有可能
如果破掉的部份像水桶提把(bucket handle tear)


破掉、不穩定的那一塊半月板可能會在關節活動的時候發出聲音
或者造成軟腳(giving way)的感覺。

要如何檢查呢?我們會做McMurray test:


簡單的講,如果半月板破了,你又去夾擠它,那當然會痛啊!
所以要檢查內側半月板,就給varus stress、脛骨外旋
外側半月板就給valgus stress、脛骨內旋
如果是前側破裂,那你在彎曲20-30度左右就會唉唉叫
middle third則為45度左右、後側為90度左右
所以想知道半月板有沒有破裂,McMurray test是很重要的檢查
個人覺得比核磁共振更重要!

半月板破裂當然可能單獨發生,也可能與十字韌帶斷裂同時發生
例如前十字韌帶斷裂其實大多發生在女性
而且前十字韌帶斷裂可能高達七成合併半月板破裂!
還有國考愛考的unhappy triad:ACL, MCL, Medial meniscus tear
發生率不算低喔!
下次病人外傷後膝蓋痛,x光看起來沒骨折,
請記得順手做個PE啊~~感恩大家(合十)

2014年8月30日 星期六

你腳骨有軟Q某?淺談膝關節身體檢查(二):髕骨股骨關節 patellofemoral joint & IT band syndrome

在談膝關節檢查之前,讓我們先複習一下表面解剖學Surface anatomy


你如果問我,在骨科門診最常見的膝蓋疼痛,原因是什麼?
我可以告訴你,一半以上都是PFPS (Patellar Femoral Pain Syndrome)
也就是髕骨股骨關節問題,造成的疼痛。
臨床上的檢查,可以做 Patellar grinding test:


簡單的說,用手指扣住髕骨上緣,然後請病人收縮骨四頭肌
也就是請病人把腳伸直的動作
如果是這裡的問題,病人會很痛~~~
專業一點的說法,叫anterior knee pain。
年輕的病人以女性居多,除了膝蓋痛還會抱怨無法蹲、爬樓梯等,
X光下常可以看到patellar lateral tilting/subluxation:


內側關節面比較寬、外側比較窄,對不對?
好像髕骨往外面翻過去了,中文就叫做「髕骨外翻」der啦~夠直白吧
因此髕骨內外側受力不平均,
臨床上如果用關節內視鏡進去檢查,往往會發現髕骨軟骨軟化(chondromalacia)


或者更厲害的像這樣



如果病人來找你,除了膝蓋痛,patellar grind test positive,
你再看看他/她的Q angle


也就是髕骨、脛骨粗隆的連線,跟股四頭肌的夾角,
男生一般14度 (+/- 3)、女生17度 (+/- 3)
如果你請病人腳伸直,Q angle明顯較大,那你心裡就該有底
不用照X光就可以告訴人家八成有PFPS,更厲害的甚至有patellar subluxation。

這問題怎麼辦?
其實一般還是以保守治療為主,包括藥物、復健、輔具等等
年輕病人一般滿討厭吃藥的,可以建議股四頭肌運動:


輔具的話諸如:


自己貼最划算!請洽物理治療師~我想應該滿多運動員都有貼過吧!


(圖片均由網路搜尋而來,絕無廣告嫌疑)
我自己比較喜歡這種patellar brace,輕便又可以緩解症狀
有時候穿一整天都忘記穿著上班 XD


年紀大一點的病人我建議穿這種保護較佳的護膝,
因為大家往往除了髕骨股骨關節的問題,也有其他膝內退化的問題哪(茶)。

至於手術的治療,我們改天再聊吧.....(有人有興趣嗎?)

除了髕骨股骨關節的問題,
還有一個常見於年輕人的「IT band friction syndrome」

讓我們先回憶一下所謂的IT band:


IT band是依一條位於大腿外側、非常堅韌的纖維結締組織
附著於近端脛骨的Gerdy's tubercle,你摸摸自己膝蓋外緣就摸得到了


檢查基本上就是IT band的部份會壓痛,
特別是股骨外髁(femoral lateral epicondyle),
因為IT band在這地方反覆摩擦,所以才叫IT band "friction" syndrome咩~
Gerdy tubercle當然也可能會是痛點



跑步的時候它是一個「stablizer」穩定器,
因此像很久沒跑突然跑很遠、一些overuse的情形;
在不平坦的馬路跑步、踩地太用力;
或一些扁平足或高足弓、長短腳、足部過度內旋等原因都會造成。
大家可以參考Wikipedia的說明
會造成這個IT band friction syndrome。
運動員必須留心這些訓練上可能犯的錯誤喔!
如果發生了怎麼辦?
其實RICE (rested, iced, compressed and elevated)加NSAIDs就可好大半
另外像stretching也可以改善症狀


感覺上這一篇變成衛教文章了 XD
好啦!下一篇真的要來談OSCE會考的經典考題-十字韌帶與半月板的檢查。

2014年8月29日 星期五

你腳骨有軟Q某?淺談膝關節身體檢查(一):「非」膝關節的問題

因為有朋友說要推薦醫學生來看我網誌學Physical examination,
想一想,學肩關節的PE考OSCE好像CP值不太高,
應該還是來寫膝關節比較符合大家需求 XD

其實在學習某個部位的身體檢查,先學會排除其他問題
我認為是非常重要而必須的!
那,請問哪些非膝關節的問題會造成膝蓋痛呢?
第一名是spine,第二名是hip。

先來講spine。
一般來說會先講到dermatome


所以病人如果抱怨大腿到膝蓋、或大腿跟膝蓋外側「區域」會酸痛
沒有特定的壓痛或痛點,膝蓋彎曲伸直、蹲下、爬樓梯等不會特別痛
那請先想到脊椎的問題。
怎麼排除?可以先做簡單的SLRT (Stretch Leg Raising Test)


那這時候你可以多花些時間在脊椎的身體檢查和影像學檢查上。

但是只有腰椎會產生這種神經的症狀嗎?不,頸椎也會。
蝦密!扯到頸椎?會不會比扯鈴還扯?
請把我之前寫過的肩關節身體檢查翻出來,
有談到「furnicular pain」對吧!

Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身(包括下肢)酸痛的症狀
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛,結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉!
但我相信在一開始身體檢查的時候,如果心裡有想到這個問題,
就可以讓病人少挨一刀了。

另外一個很常見也很容易被miss掉的問題,是髖關節所造成的膝蓋痛。
君不知,有不少Avascular necrosis of Femoral head(股骨頭缺血性壞死)
一開始的表現不是groin pain(鼠蹊痛),而是膝蓋痛!
像這種疼痛,一般也不是典型的症狀、跟膝蓋動作有關
照了X光也沒有特殊的發現,而且年紀大一點的病患多多少少都有些退化
大部分醫師開個NSAID就放病人走了.......
千萬記得,如果覺得病人一臉不舒服,但是膝蓋明明沒啥事,
順手幫病人做個Patrick test (FABER test)吧!



絕對花不了你十秒鐘!而且病人坐在椅子上就可以做!
就是請病人做「翹二郎腿」的姿勢
值得一提的是,如果做這個動作,病人會腰痛,
那要想到SI joint dysfunction這個問題。
這類病人可以用藥物、局部注射來治療,效果一般來說不錯
但是我今年去美國AAOS 2014看到technical exhibition這個產品:


傑克這真是太神奇了!一開始我還以為我看錯,但這是真的!
會有產品代表有市場,有市場但你沒診斷過代表你不認識這問題
我們都錯失太多治療病人的機會啊~~
其實腰痛的成因很多,除了一般你知道的滑脫、椎間盤突出等
還有discogenic pain, facet pain, piriformis syndrome,
superior cluneal nerve entrapement.....等等
咱們spine surgeon,最怕的問題是什麼?
一般民眾以為神經損傷啦、癱瘓啦,
其實對於有經驗的脊椎外科醫師,其實這些機會滿少的
但是一旦發生「Fail back surgery syndrome」就很可怕了
因為開完刀病人一樣腰痛,每個禮拜來門診哀哀叫......

說也奇怪,有在開脊椎的醫師,
卻有很多連piriformis syndrome、SI joint dysfunction都沒聽過
所以開完刀病患腰痛好不了,我想也不奇怪了。
關於下背痛,我們可以另外寫一篇來討論。

下一篇我們來談談膝關節的問題,以及相對應的身體檢查。

2014年8月28日 星期四

2014年8月25日 星期一

Hamate fracture(鎚狀骨骨折)-- 手腕尺側易被忽略的骨折



上次聊完常見的舟狀骨骨折,這次聊聊也是容易被忽略的尺側傷害。

複習一下,我們手腕有八塊腕骨


Hamate這塊骨頭位於第四、五掌指骨(metacarpal bone)之間
形狀很特別,像支鎚子
背側是鎚子的頭,掌側是鎚子的柄,像這樣:



一般來說這塊骨頭很少因外傷骨折,常見的是運動員的疲勞性骨折
骨折的部位叫做hook of hamate,
也就是鎚狀骨的鉤鉤啦~


舉凡需要拿棒子的運動選手都可能中獎,像網球、棒球、高爾夫球.....等
這地方骨折當然會痛囉!所以不幸發生的話至少都要休息一陣子
維基百科上面還有整理MLB歷年來因為鎚狀骨鉤鉤骨折的球員
所以鎚狀骨的鉤鉤其實很脆弱啊~

雖然腕骨骨折的癒合一般來說相當好,鎚狀骨的鉤鉤骨折,大部分甚至打個石膏就會好
但因為這裡的解剖構造有一個特別之處,就是Guyon's canal
Guyon's canal又稱ulnar canal



我們正中神經所在處稱為「腕隧道」(carpal tunnel)
而一旦這個隧道的空間太狹小,擠壓到正中神經,
會產生腕隧道症候群(carpal tunnel syndrome),造成手掌或第一到三指麻木;
相對地,Guyon's canal裡面有尺神經通過,受到壓迫也會造成麻木的症狀


因此這地方一旦骨折,還是得特別小心神經症狀。

===

不過今天我們不是要來討論hook of hamate,而是來討論尺側的傷害
如我們前面所述,鎚狀骨位於第四、五掌指骨之間,
三者形成一個相當堅固的構造
今天提出的病例是小弟經手處理的棘手case,拿出來跟大家分享分享。

病患是一位16歲年輕人,車禍後因為腦出血從宜蘭轉到敝院神經外科照護
外院診斷有舟狀骨骨折,因此腦部穩定後神經外科照會小弟處理


不過小弟我怎麼看都覺得舟狀骨沒有骨折,反而鎚狀骨的地方怪怪的
所以我幫病人安排了wrist AP & lateral view以及電腦斷層


不看則已,一看結果驚呆了~(流行用語嗎?XD)
他的問題包括有:第二掌指骨骨折,第四掌指骨基底部骨折並半脫臼
還有body of hamate(鎚狀骨本體)粉碎性骨折,大碎片還蓋住頭狀骨capitate

所以我開始搜尋相關的研究報告,發現只有零零星星的病例報告
不過遠在1987年就有一篇研究報告,對這種問題提出分類


從這邊可以知道,其實第四掌指骨基底部(4th metacarpal base)骨折的話
往往不是只有骨折,還必須小心韌帶與鎚狀骨都有受傷
而受傷的機轉為何呢?我喜歡這篇case report的說法:


當第四掌指骨受到力量,造成基底部骨折後,第五指一樣受到力量
進而把鎚狀骨給敲裂,也就是Cain分類中的type III
我們這位病患一樣是最嚴重的type III
而且更困難的是骨折已經經歷一個多月,到底~~要如何處理呢?


我們先從背側打開傷口,把骨頭的碎片看清楚以後
先將第四掌指骨基底部的骨折復位固定
然後再將整個亂跑的鎚狀骨本體的碎片拉回原本位置
一樣用一支螺絲將骨折固定。


最後因為關節囊可說支離破碎,再用一支suture anchor把關節囊縫回骨頭上。
術後片子:


可以看到左圖那個小圓圈是hook of hamate在AP view時呈現的樣子
螺絲的確有打進那個小小的鉤鉤
右圖則是lateral view整個hamate的外型,復位得不錯。
對照手術前的片子:


相信我,這種骨折非常容易被忽略掉沒看出來哪(冷汗)

所以給大家一個觀念,
發生第四、五指掌指骨基底部骨折(4-5th metacarpal base fracture)
請千萬要看一看hamate以及wrist lateral view
因為如果有Cain classification type IB以上的傷害,
這個hamatometacarpal joint是相當不穩定的,可能以手術治療較好
別輕易把病人放回家了。



延伸閱讀:

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

Scaphoid(舟狀骨)--最常見的掌骨骨折

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

2014年8月8日 星期五

Scaphoid(舟狀骨)--最常見的掌骨骨折

今天來聊一聊掌骨骨折好了。
所謂的掌骨(Carpal bone)即手腕中一群小骨頭,共八塊


最常見的骨折是scaphoid(舟狀骨),
幾乎在急診、門診所看到的掌骨骨折,都是他最倒楣。

為什麼呢?
因為我們跌倒手撐地時,大部分都是呈手腕背屈的姿勢
然後橈側(就是大拇指這一邊)直接撞擊地面


年紀大或骨質疏鬆的人,可能就因此橈骨骨折,
但是年紀較輕或撞擊力道太大時,舟狀骨也可能因此骨折
所以我的老師告誡過,任何遠端橈骨骨折,都要小心是否有舟狀骨骨折
甚至一家醫療院所的醫療品質,可以從舟狀骨是否有延誤診斷來判斷

嚇死我了,自此以後我每個橈骨骨折的病患,都特別小心scapohid bone
一定要檢查病人的解剖鼻煙盒(anatomic snuffbox)有沒有腫、壓痛


為什麼呢?不要小看這塊小骨頭
如果第一時間有被正確診斷,立即給予治療,
它的癒合率非常高,幾乎接近100%
反之如果被延誤診斷,則有非常高的比例會導致nonunion(未癒合)


或avascular necrosis(缺血性壞死)



更嚴重的話,演變成Scaphoid nonunion with advanced collapse (SNAC)
或者整個pan-radiocarpal osteoarthritis(泛橈掌骨關節炎),
屆時就不是打打石膏或一支螺絲固定就能了事,
最嚴重甚至需要做到Total wrist arthrodesis(全腕固定手術)


蝦毀?!一塊小骨頭可以造成這麼大的影響?
沒錯,所以舟狀骨小雖小,我們骨科醫師可說對它又愛又恨啊~
從很好治療到很難治療,真的只取決於「有沒有即時診斷」!

好,如果真的不幸舟狀骨骨折了怎麼辦?
其實不一定要開刀,只要打石膏(thumb spica)固定大拇指即可


那如果不想打石膏的話怎麼辦?
目前全世界的主流都是使用headless screw(沒有頭的螺絲)
一般螺絲會有一個螺絲頭,但是舟狀骨骨折你鎖個螺絲還留著頭
是會影響腕關節活動度的!
所以我們需要可以把整支螺絲埋進骨頭裡的特殊螺絲


我的經驗是:絕大多數的舟狀骨骨折以內固定治療,都有相當好的成效
而且用中空螺釘來進行手術,大多數都只需要開一個0.5cm的小傷口
絕大多數病人術後也不需要打石膏,
只要配合醫囑好好休息不拿重物,以護腕保護
(當然也要禁煙)
治療成功的機會是非常高的,也不用忍受打石膏的不便。

特別一提的是,
在台灣似乎骨科醫師們都習慣從掌側入口
不過這樣有個缺點,就是沒辦法把螺絲置於正中心的軸上,
往往會被Trapezium擋住。
解決辦法有兩種:
   1. 做partial trapeziectomy,把擋路的trapezium切一小塊下來
   2. 從dorsal wrist入口




我個人比較喜歡從背側入口,今年去AAOS聽scaphoid的課
講師們也幾乎一致推薦從背側入口,更別說各大參考書都建議背側
但是對於比較少開手腕的醫師,
不能在x光透視下,邊照x光邊把導引針打入骨頭,會沒有安全感
解決方式其實很簡單,請愛用joystick的方法來復位


復位好了再暫時固定,最後才輪到導引針跟螺絲鎖入
整個過程幾乎不用半小時,x光看起來也很漂亮。




唯一要小心的,是proximal pole(近端)的骨折:


這種形態的骨折最容易nonunion、avascular necrosis,使用螺釘固定也最容易失敗
因為我們scaphoid的血液供應,是由遠端到近端


所以這個地方的併發症特別多,一定要特別小心。

最後如果醫師可以做wrist arthroscope,術中使用關節內視鏡輔助骨折復位
也是一項相當好的方式,只是難度又提昇了 XD


總之,跌倒後用手撐地,一直腫腫痛痛,隔一兩天還沒改善
或者遠端橈骨骨折的時候,解剖鼻煙盒的位置有明顯壓痛
一定要想到掌骨的問題
可以找專門做腕關節的醫師鑑定一下
早期治療才有最好的效果,否則.......之後做植骨或重建都沒那麼輕鬆哪~




延伸閱讀:

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折