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2014年8月25日 星期一

Hamate fracture(鎚狀骨骨折)-- 手腕尺側易被忽略的骨折



上次聊完常見的舟狀骨骨折,這次聊聊也是容易被忽略的尺側傷害。

複習一下,我們手腕有八塊腕骨


Hamate這塊骨頭位於第四、五掌指骨(metacarpal bone)之間
形狀很特別,像支鎚子
背側是鎚子的頭,掌側是鎚子的柄,像這樣:



一般來說這塊骨頭很少因外傷骨折,常見的是運動員的疲勞性骨折
骨折的部位叫做hook of hamate,
也就是鎚狀骨的鉤鉤啦~


舉凡需要拿棒子的運動選手都可能中獎,像網球、棒球、高爾夫球.....等
這地方骨折當然會痛囉!所以不幸發生的話至少都要休息一陣子
維基百科上面還有整理MLB歷年來因為鎚狀骨鉤鉤骨折的球員
所以鎚狀骨的鉤鉤其實很脆弱啊~

雖然腕骨骨折的癒合一般來說相當好,鎚狀骨的鉤鉤骨折,大部分甚至打個石膏就會好
但因為這裡的解剖構造有一個特別之處,就是Guyon's canal
Guyon's canal又稱ulnar canal



我們正中神經所在處稱為「腕隧道」(carpal tunnel)
而一旦這個隧道的空間太狹小,擠壓到正中神經,
會產生腕隧道症候群(carpal tunnel syndrome),造成手掌或第一到三指麻木;
相對地,Guyon's canal裡面有尺神經通過,受到壓迫也會造成麻木的症狀


因此這地方一旦骨折,還是得特別小心神經症狀。

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不過今天我們不是要來討論hook of hamate,而是來討論尺側的傷害
如我們前面所述,鎚狀骨位於第四、五掌指骨之間,
三者形成一個相當堅固的構造
今天提出的病例是小弟經手處理的棘手case,拿出來跟大家分享分享。

病患是一位16歲年輕人,車禍後因為腦出血從宜蘭轉到敝院神經外科照護
外院診斷有舟狀骨骨折,因此腦部穩定後神經外科照會小弟處理


不過小弟我怎麼看都覺得舟狀骨沒有骨折,反而鎚狀骨的地方怪怪的
所以我幫病人安排了wrist AP & lateral view以及電腦斷層


不看則已,一看結果驚呆了~(流行用語嗎?XD)
他的問題包括有:第二掌指骨骨折,第四掌指骨基底部骨折並半脫臼
還有body of hamate(鎚狀骨本體)粉碎性骨折,大碎片還蓋住頭狀骨capitate

所以我開始搜尋相關的研究報告,發現只有零零星星的病例報告
不過遠在1987年就有一篇研究報告,對這種問題提出分類


從這邊可以知道,其實第四掌指骨基底部(4th metacarpal base)骨折的話
往往不是只有骨折,還必須小心韌帶與鎚狀骨都有受傷
而受傷的機轉為何呢?我喜歡這篇case report的說法:


當第四掌指骨受到力量,造成基底部骨折後,第五指一樣受到力量
進而把鎚狀骨給敲裂,也就是Cain分類中的type III
我們這位病患一樣是最嚴重的type III
而且更困難的是骨折已經經歷一個多月,到底~~要如何處理呢?


我們先從背側打開傷口,把骨頭的碎片看清楚以後
先將第四掌指骨基底部的骨折復位固定
然後再將整個亂跑的鎚狀骨本體的碎片拉回原本位置
一樣用一支螺絲將骨折固定。


最後因為關節囊可說支離破碎,再用一支suture anchor把關節囊縫回骨頭上。
術後片子:


可以看到左圖那個小圓圈是hook of hamate在AP view時呈現的樣子
螺絲的確有打進那個小小的鉤鉤
右圖則是lateral view整個hamate的外型,復位得不錯。
對照手術前的片子:


相信我,這種骨折非常容易被忽略掉沒看出來哪(冷汗)

所以給大家一個觀念,
發生第四、五指掌指骨基底部骨折(4-5th metacarpal base fracture)
請千萬要看一看hamate以及wrist lateral view
因為如果有Cain classification type IB以上的傷害,
這個hamatometacarpal joint是相當不穩定的,可能以手術治療較好
別輕易把病人放回家了。



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