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2015年2月19日 星期四

近端肱骨骨折併脫臼的治療:Proximal humerus fracture-dislocation




之前寫過以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折之後,
有學弟問過我:「學長都用微創開嗎?」
也有學弟問我:「使用NCB-PH最大的價值在哪裡?」
剛好最近遇到一個很嚴重的病人,
近端肱骨骨折又合併脫臼的情形,就讓我們順便聊一聊吧!

一般我們對於近端肱骨骨折的分類有兩種:
Neer classification: 主要以碎成「幾塊」來分類


AO classification:以骨折的位置來分類



好,讓我們來看一張X光片:


看得懂嗎?讓我稍微標記一下:


GT就是great tuberosity,大結節,也就是rotator cuff所附著的地方
另外也可以看到head dislocation,沒有在關節內跟glenoid安安穩穩的對好
Neer classification屬於3-part fracture-dislocation
AO classification屬於11-B3。

對於這種骨折,我們應該怎麼處理呢?
如果就以往老師教的,大概就是換人工關節一途。為什麼?
因為一樣採用ORIF(開放性復位及內固定),失敗的機會很高!


不過近年來因為locking plate設計的突飛猛進,
對比住院醫師時代都是conventional plate,
近一兩年我使用locking plate、微創手術治療近端肱骨骨折的經驗還不錯
在跟病人分析、比較兩種方式優缺點後,家屬決定採行骨折固定手術。

手術前該怎麼計畫?這是一位88歲婆婆,發生骨折已經一週
本來因為不敢開刀所以只能躺床
我們會遇到兩個麻煩:骨質疏鬆、肱骨頭缺血性壞死的風險。

骨質疏鬆在年紀大的老人家是相當常見的問題,
目前使用locking plate可以增加固定力、減少鬆脫風險,已是公認、普遍的選擇
但在這位婆婆上可沒這麼簡單!
就算把脫臼的肱骨頭拉正,可預見會有相當嚴重的骨缺損(可能被吸收掉了)
內側缺損(medial calcar loss)也會相當厲害
所以必須植骨,也就是拿骨頭來補
選擇有三:自體骨、異體捐贈骨、或注射式人工骨
但自體骨有donor site morbidity(取骨處疼痛)、注射式人工骨吸收太快等問題
剛好敝院捐贈骨較充足,因此採行異體捐贈骨的補骨手術。

顧慮到異體捐贈骨屬於沒有「活細胞」的骨頭,癒合時間較長
雖然我們手術中會將磨碎的海綿骨(morselized bone graft)敲得很緊
骨髓腔內還加上一支fibular strut allograft(腓骨)作為支撐
跟家屬討論後我們也使用了含有生長因子Grafton,以促進生長。

但真正的挑戰還在後面,因為我們採Anterolateral approach(前外側入路)
所以要將掉出來的肱骨頭復位回去,就是一個難關
讓我用一張簡圖解釋(iphone上畫得有點醜.....敬請見諒 XD):


打開傷口會會發現肱骨頭脫臼到前側,上面還蓋著一條肌腱
但我怎麼想也想不到,除了supraspinatus之外還有哪條肌腱這樣走向的?
思考後才了解,這就是subscapularis tendon!
因為肱骨頭在骨折後,她不是平移掉出glenoid,而是「旋轉」掉出的
所以本來位在前側的subscapularis tendon會變成在上面!(圖上)
於是我使用K-wire、以joystick method、配合ethibond拉扯肌腱的力量
很簡單就把肱骨頭復位回來(圖下)

剩下的事情就簡單多了,把inlay fibular strut allograft放進骨髓腔頂著肱骨頭
用morselized bone graft塞滿bone defect
再蓋上縫了好幾條ethibond heavy suture的greater tuberosity
就可以打locking plate惹,而我依然使用喜翻的NCB-PH:
不用打開遠端的傷口、可以利用guiding jig調整方向、calcar screw愛打幾隻打幾隻、可以自由調整鋼板與shaft之間的距離(參考文獻


最後再比較一下術前術後:



聽我講一講好像很簡單,事實上大概花了三個小時復位、準備骨頭、塞骨頭
打鋼板反而是最快的,只花半個多小時;
印證我花蓮慈濟的老師們給我的觀念:不要迷信implant,把骨頭塞飽很重要!

小小結語:
目前病人到門診追蹤,術後的片子看起來還不錯,疼痛也減輕不少
因為骨質嚴重疏鬆(BMD -4.1)、曾多處骨折,正以Forteo藥物治療
近端肱骨骨折併脫臼算是非常難處理的情況,
hemiarthroplasty人工關節治療也不見得能恢復很好
(當然reverse shoulder可能很適合,但在台灣要自費20多萬......)
小弟提供個人小小經驗,大家參考參考~



延伸閱讀:

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之三:關節囊內病灶(intracapsular les

2015年2月8日 星期日

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture

今天來聊聊一種常見、容易被忽略的手肘骨折:橈骨頭骨折。

橈骨頭指的是手肘裡、橈骨的近端,與肱骨的capitulum相接


如果手肘外側受到外力撞擊,便可能造成橈骨頭的骨折
更嚴重的可能造成「terrible triad」糟糕三重症:


也就是:(國考熱門考題!)
1. elbow dislocation 手肘脫臼 (圖中小白線)
2. coronoid process fracture  喙突骨折  (圖中白箭頭)
3. radial head fracture 橈骨頭骨折 (圖中黑箭頭)

順便解說一下,那個白色三角形指的黑影,就是所謂fat pad sign
因為骨折、骨髓中的脂肪流出來,x光下會出現
一旦看到fat pad sign千萬要特別小心是否有手肘骨折喔!

ok讓我們再看回來橈骨頭骨折,他的分類是用Mason classification:


Type I就是沒啥跑掉的骨折,Type II定義上是大於2mm的displacement或neck處有傾斜
Type III就是整個頭碎掉了,基本上只要碎成三塊我們就算type III。
Type IV更慘,就是還合併肘脫臼,預後當然最差。

其實type III不算少見,但不好處理
傳統上可以做橈骨頭切除(radial head excision),
切掉以後一了百了,只是長期來說會因為橈骨變短、尺骨相對變長
未來手腕會出現尺骨撞擊掌骨的現象(ulnar positive deviation)
所以如果病人經濟狀況允許,我們已經很少這樣做了。
一般常見治療方式分成兩種:固定(ORIF)或人工關節置換(radial head replacement)
原則上年紀較大的病人,我會建議直接換人工關節


人工關節的好處是手術時間快、病人恢復快,
當然也可以很快開始復健,所以手術後可以在很短時間內回復到很好的活動度
否則一般只要把手肘固定兩個禮拜,手肘活動度立刻就差很多了。

那麼,難道用螺絲或鋼板固定Mason type III fracture不行嗎?
我還記得我的老師在住院醫師的時候說過:「我沒看過成功的......」
所以以往大家寧願把頭切掉也不願做ORIF,將骨折固定


不要小看這種骨折,這是令許多骨科醫師心碎的粉碎性骨折啊!
例如上圖中的橈骨頭,粉碎的部份在內側,
而不管是鎖螺絲或打鋼板,從外側都是很難同時做好復位又固定的
因此最後只好切下來,換人工橈骨頭。

不過後來在醫學會聽到前輩曾經用注射式人工骨 (injectable bone substitute)
「把碎片先黏起來再固定」的作法
因為注射式人工骨一開始是液態,很快乾掉後會變硬
這種特性很像先用水泥把磚塊固定,形狀先塑造好再鎖螺絲。
這種作法有什麼好處呢?
橈骨頭已經是塊夠小的骨頭了,一旦碎成三塊以上更是小



這麼碎的骨頭,我們通常在鎖螺絲之前,
往往必須先用K-wire(鋼針)做暫時固定,再開始鎖螺絲
這通常是一種「起手無回」的窘境,
因為一旦打的方向不理想,你常常沒得重新來一次......
越弄越碎其實很常見,這時候就會聽到自己心碎的聲音,
最後還是乖乖換人工橈骨頭。

另外一個困難點,就是橈骨頭往往在復位之後,會發現骨缺損。
為什麼?因為這裡的骨質大部分屬於海綿骨,
骨折的同時往往會被外力壓扁,所以照著關節面復位後
底下橈骨頸的地方就空掉了。


術後一週病人便覺得劇烈疼痛,不幸也有感染的症狀:


這是我收治由別位醫師開過刀的病人。
也許您會疑問,為什麼要用經皮鋼針固定?這樣不是會增加感染風險嗎?
其實這凸顯了橈骨頭骨折治療上常見的困境:缺損
看看術前的片子,橈骨頸因為骨折塌陷,根本像沒地基的危樓
鎖一支螺絲勉強撐著一定不夠緊,只好多打兩隻經皮鋼針加強固定力
運氣不好病人又感染,最後變成這樣:


請問各方高手,這時候您能做什麼選擇呢?
如果當初第一次開刀的時候,您又該怎麼選擇呢?

經過前人慘烈的經驗,遇到像下圖這種嚴重的橈骨頭骨折
(病患二十出頭,只是車禍手撐地,病人自述「輕輕」摔一下)
可以看到碎成三塊,最大的一塊還翻出來往外倒......
術前就可以預測,復位後橈骨頸一定有缺損



於是我先使用液態人工骨把碎片先「黏」回去:

術後的x光片看起來還不錯:



目前這種「先黏再固定」的手術方法後,病患恢復的速度都相當快
追蹤的x光片也沒看到鬆脫或塌陷的情形
手肘的活動的恢復速度,也幾乎同於換人工關節。
不過在台灣這些注射式人工骨往往所費不貲,
而且原本並非設計用於這種「先黏再固定」的情形
若在未來有更適合的注射式人工骨,想必能讓此類手術更方便。



延伸閱讀:

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

Hamate fracture(鎚狀骨骨折)-- 手腕尺側易被忽略的骨折