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2014年7月19日 星期六

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折:手術技巧分享

今天稍微花個小篇幅,把演講時討論的點
之前在演講會被問到、醫師們比較好奇的問題,
也稍微整理一下,供有興趣的醫師參考。


1. Calcar restoration

在近端肱骨骨折中,會失敗的案例往往都因為內側失去支撐或支撐力不足
當rotator cuff不停地往上往後拉扯肱骨頭,
肱骨頭受到很大的medial collapse力量,便會產生:
 - screw loosening/ cut out:螺絲向上鬆脫



 - plate breakage:鋼板因金屬疲勞而斷裂


要如何解決呢?目前大家的作法是加強內側的穩定度
主要分成兩大類,第一種是Calcar screw
在各大廠牌的locking plate之中,均有一設計好的calcar screw
其功能類似於腳踏車的kickstand


其實3C產品也有類似的產品

有人覺得好奇,所以做了這樣一個生物力學實驗

他去比較內側比較碎沒有骨頭支撐、內側不碎有骨頭支撐
以及有沒有鎖上calcar screw(如圖A,C)
發現內側比較碎沒骨頭支撐的組別(A,B),生物力學強度比不上不碎又有骨頭支撐的(C,D)
而且有打calcar screw,也能增加其生物力學強度。

在原本NCB locking plate的設計中,如果術者使用原廠設計的guiding jig瞄準器
那所有的screw都會平著打,不會有斜斜的calcar screw
如果想要打calcar screw,必須拿掉guiding jig之後
利用NCB locking plate允許每個洞上下各15度的調整空間,
自己「free hand」打。

但會遇到問題,通常這時候calcar screw會選擇在第三、或第四個洞
我們發現幾乎都會遇到axillary nerve及其所在的neurovascular bundle......
怎麼辦呢?其實只要把上端的傷口拉開來往下看,就看得到啦~
「看著打screw」就可以避免傷到axillary nerve。

而calcar restoration不只calcar screw一種方法,
因為內側比較碎沒有支撐力,即使有calcar screw也不代表萬無一失
所以在內側加上一支fibular allograft、impacted morselized allograft、注射式人工骨、自體骨......等等方式,增強內側固定力,
避免rotator cuff一直拉humeral head、pectoralis major一直拉shaft
造成之後medial collapse或plate breakage等complication。
印象深刻的是,林晉教授一直強調impacted morselized allograft很好
(可能因為我一直說inlay fibular allograft很好吧 XD)
Anyway,內側medial calcar restoration的目的達到就好 ^_^



2, Reduction technique

上一篇有提到,其實在做這樣微創手術的時候,復位是很令人頭痛的
因為傷口小,沒辦法慢慢把碎片找出來對回去
所以closed reduction的技巧很關鍵。
我之前使用的方法是利用Mayo stent,讓肩膀abduction 60度左右
再稍微traction,外型就差不多回來

不過在醫學會跟眾前輩討論後,我覺得還有個缺點
就是rotator cuff依然會把humeral head往後拉,造成「rotational malreduction」
這時候可以利用K-wire做joystick的方式,將humeral head拉到好的位置
或者可以在rotator cuff上面縫幾條ethibond suture
朝著rotator cuff反方向拉,就可以達成不錯的復位
如果大結節有骨折,更是適合這樣做。

最後是鎖螺絲的順序。
剛開始做這種手術的時候,利用K-wire把plate暫時固定在骨頭後
會從遠端開始把螺絲一根一根往近端鎖
不過會發現這種情形:


內側看起來比剛復位好的時候更空了.......
於是我改成:

先打中間的screw,術後看起來就好多了~


2014年7月5日 星期六

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

最近被邀請到韓國trauma update以及國內第一屆Pan-Asia Orthopedic Trauma Symposium演講這個題目,想一想還是寫個網誌做個小筆記好了。

近端肱骨骨折(proximal humerus fracture)是一種常見於老人家的骨折,
當然年輕人若受到較大能量的撞擊(如車禍)也有相當比例
目前治療方式較廣為大部分骨科醫師接受的,包括:

1. 鋼針(Pinning)固定:

想當然耳,固定力較差,所以術後病人必須被固定不能動彈以免鋼針跑掉
而且如果鋼針留在皮膚外層,感染的機會便大增,也增加照護的困難度
以前當住院醫師的時候,大概是骨質非常疏鬆的病人才會考慮
但當年我們沒有什麼好的鋼板可用..........
到今日,我的原則是除非有感染、或非常逼不得已的情況,不會想考慮這個作法。

2. 髓內釘固定:

穩定性也不錯,目前國內也有相當多醫師習慣採用的固定方式(特別是台大榮總系統)
缺點是其入口在旋轉肌袖上,所以可能骨折癒合後對於肩部功能有負面影響的疑慮
這方面我個人經驗不多,所以沒辦法多談

3. 鋼板固定:
在外側打上一個鋼板,用螺絲把骨頭固定住
如果合併大結節小結節的骨折,即3-part/4-part骨折,可同時加以固定。
這大概是全世界醫師最常採用的作法了,我想是可能是因為經驗問題,
因為使用的approach是大部分的肩關節手術的approach,deltopectoral(中國用語:入路)


然而近年來,傳統deltopectoral approach因為視野較局限於前側,
不易固定偏後側的greater tuberosity
因此越來越多醫師改採anterolateral或deltoid-split approach:

不過這仍有一個缺點,就是要小心腋神經(Axillary nerve)
如果傷到axillary nerve,會使得三角肌萎縮(deltoid muscle atrophy),特別是前緣
畢竟deltopectoral approach就是為了避開axillary nerve所設計的approach。

各種方法都有其優缺點,揪竟~~應該怎麼選擇呢?
我想,跟醫師的熟悉度最有關係
而小弟我的訓練歷程中,老師都是選擇用plate,我便順理成章地為plate一派。

約兩年前,美商捷邁公司(Zimmer)推出一項plate產品,叫NCB-PH系統
這是截至目前為止市面上唯一一種可以用對準工具(jig)做微創手術的產品
我便從那時開始使用,直到現在,共累積了15個病例。



對於two part fracture,也就是比較不那麼碎的近端肱骨骨折,
我個人認為這大概是最好的選擇了!
傷口小、恢復快、併發症較少、減少軟組織破壞.....等等優點


在我的經驗中,手術後的恢復速度比之前用一般的互鎖式鋼板(locking plate)略快
但是比傳統鋼板、也就是健保給付的鋼板,好上非常多
我也很幸運的,所有病例中沒有遭遇到嚴重的併發症,
如:感染、螺釘鬆脫、缺血性壞死等等,而需要再開一次刀做處理.....等



在今年Clinical Orthropaedics and Related Research的一篇德國研究中,
將病人分成傳統deltopectoral approach、較大傷口一組,以及Deltoid-split微創一組
(不過我想deltopectoral組都使用locking plate吧)
他們發現兩組沒有顯著差異,亦即deltoid-split是安全的手術
就我個人經驗,使用微創的deltoid-split手術,不只手術傷口小、組織破壞少
當技巧越趨成熟,其手術時間也減少許多
日前一位94歲的婆婆,僅僅花不到一個小時的時間就完成手術
如此一來既可減少手術和麻醉時間、減少手術併發症,又能達到一樣的手術成效
豈不樂哉?

不過這項手術並非毫無缺點,在我的經驗中,如果遇到較碎的骨折
例如3-part、4-part的骨折,包含了大結節(greater tuberosity)骨折
手術的成效就會比較差。
因為這類骨折,需要較大的傷口,把碎片拉回原處固定好
而且常常會合併肌腱的損傷,老人家尤甚
所以需要特別小心地完成手術,以避免復位不佳、功能恢復受影響等問題。

另外一個缺點是,因為手術的方式跟傳統手術方式差異頗大
所以如復位的技巧、螺絲固定的順序、螺絲的方向等等
都幾乎等於學習一種新的手術
所以對於較沒經驗的醫師,成功完成手術的門檻較高;
不過我相信未來隨著骨科醫師們的經驗漸多,一定會有所改變!

最後是韓國醫師很關心的一個問題,
就是這種鋼板較傳統鋼板厚,會不會有impingement(撞擊症候群)的問題
亦即讓病人的手比較容易抬不高?
其實我們在手術中,鋼板的位置都擺得較低,所以鋼板impingement的機會很低
而我的感覺是,老人家的手抬不高應該不是因為impingement,而是肌腱的問題
例如這位三十幾歲的病人,手術後第三個月回診,


據病人表示,她覺得肩部的功能幾乎正常,可以做的事情跟手術前差不多
雖然該病患的骨折較不那麼嚴重,但可以恢復得這麼快、這麼好
這是傳統手術、或一般互鎖式鋼板很難達到的手術成效。