作者：林佳緯醫師
「林醫師，請問這一位病人你要怎麼處理？」神經外科的專科護理師打電話問我。
「病人狀況如何？」
「這是一位車禍外傷的年輕女性，因為腦出血已經緊急接受神經外科手術，目前於加護病房觀察中，狀況還算穩定；但是右髖部骨折合併脫臼需要骨科進一步診治。」專科護理師簡單俐落地回答我。
我打開電腦，看著病患的X光片，不禁眉頭一皺......
可以發現股骨頭骨折（箭頭）與髖關節半脫位（三角箭號），一般遇到這種狀況，臨床醫師會儘早進行復位、固定，以避免未來產生併發症的機會，如股骨頭缺血性壞死、癒合不良、創傷後關節炎等。
（分類屬：Pipkin type II）
問題來了，電腦斷層我們可以發現，除了骨折裂成三塊以外、股骨頭半脫位，重點是最大塊的碎片位在前內側！眉頭一皺就是為了這個，因為我們多數醫師習慣的入路是後外側或前外側，但如此一來想要看清楚所有碎片並加以固定，是非常不容易的。
(資料來源)
如此一來，我們如果選用direct anterior approach（直接前位入路），對這位病人可能是最好的選擇。其實在近年來，隨著微創手術的進步，髖關節置換手術也越來越多醫師採用DAA (Direct Anterior Approach)，不過傳統經驗中因為手術技巧難度較高，通常還需要特殊的牽引床，所以並非很多醫師喜歡採用。簡單來說就是很難開啦～～
而人生最多就這個but...
我今年去參加美國骨科醫學年會Annual meeting of AAOS (American Academy of Orthopedic Surgery)時，剛好有付費聽一堂課，教醫師不用特殊牽引床就能用DAA開人工髖關節手術，這位病人剛好需要，就現學現賣啦～
（避免血腥大家不敢看，做黑白處理 XD）
進去之後發現最大這塊碎片可以看得非常清楚，也很輕易的就可以復位及固定。
（術中X光片）
客官可以看到在X光底下的復位接近滿分。（會不會太驕傲？XD）其實也沒啥了不起，approch做得好，肉眼看得很清楚，肉眼底下復位很好，X光底下當然也不錯。
特別一提的是，以DAA打開關節，可以發現骨折裂痕延伸到股骨頸。如果以前外側入路，可能無法看得像DAA這麼清楚，骨折固定可能無法做得很好（方向問題），未來產生併發症的機會也因此較高。
也算死嗑自己 XD
最後完成的傷口：7cm。
在科內簡報的時候，同事問我有沒有切rectus femoris muscle？其實是沒有的，我們是從satorius muscle跟tensor fascia lata之間的window進去，其實很快就遇到joint capsule，花最多時間反而是capsulotomy。
AAOS有一位講師表示，他是做「capsulectomy」，換髖關節時直接把capsule切掉，後來也沒怎樣。不過我沒這麼勇敢啦～還是乖乖把capsule縫好。
目前術後超過兩個月，不過神經外科穩定後、大部分時間都在復健科做腦出血後復健，髖關節的追蹤X光片也算穩定，沒有nonunion或osteonecrosis等併發症。老天保佑未來可以這樣繼續穩定恢復。XD
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