講完了頸椎跟尖峰下病灶的身體檢查，
不知道對於肩頸酸痛，大家是否有些初步的概念了？
其實我想大部分的醫師只會聽一聽病人症狀，診斷就下了
身體檢查頂多做個Neer impingement test......
其實，這對於診斷問題所在是非常不夠的。
讓我們再看一次前面提過的例子：
王小姐57歲，最近三個月肩膀越來越痛，手舉不起來，想梳頭或扣內衣、穿衣服都越來越困難。在診所復健過，但是成效不佳，想說來醫院照個x光，看看是不是骨質疏鬆或者長骨癌了...
→說真的，這樣的病人去做核磁共振，發現旋轉肌袖斷裂的我相信不在少數
但是我遇過這樣的病人，旋轉肌一條一條地檢查，發現其實症狀不嚴重
頂多有些impingement，但是沒有painful arc，所以其實主要疼痛來自於冰凍肩
這樣的病人我想不管旋轉肌袖開得再好，術後恢復大概都不會太令人滿意。
而事實上，在門診做intracapsular steroid injection，再配合復健
就可以讓病人晚上不會痛醒或痛到睡不著。
陳奶奶73歲，前陣子肩膀痛得厲害，最近痛似乎稍微好了一些，但是越來越舉不起來，朱自清背影裡寫的「舉箸提筆諸多不便」略可形容，常常有個角度會特別酸痛。而且痛起來有時候會整個從肩膀酸麻下來，好像整隻手都不是自己的一樣...
→病人主訴酸麻，我想有在開頸椎的醫師就會一股腦兒往頸椎退化的方向去檢查了
其實年紀大的病人，幫她做Spurling test，有positive finding的機會滿高的
但依據筆者的經驗，rotator cuff tear、biceps tendinitis、甚至impingement syndrome，
都可能有類似的症狀描述。
只查頸椎神經、不查肩關節......
您覺得開完ACDF或人工椎間盤，每個病人滿意度都非常高嗎？
廖先生45歲，工人，常常需要搬運重物，但是最近肩膀越來越酸痛，抬不起重物，只能休息在家沒法工作賺錢，吃過好幾家診所的藥，疼痛比較好但是仍然無法搬運重物
→這一類的病人往往比較複雜，因為雖然看起來很勇壯的病人，
不管頸椎或肩關節，常常都有退化或trauma；
而且常常上門找你看病還有帶著控訴職業傷害、或想申請保險的需求
也因此，我認為仔細的身體檢查非常重要，不但是為病人好、也是保護醫師自己！
拿我最近一位病人當例子，年齡職業與病例三相仿，
兩年前在外院做過核磁共振，supraspinatus partial tear的報告已經有了、建議手術
雖然沒說是哪種手術，但據病人說起來應該是旋轉肌袖修補手術。
經過理學檢查，我認為SLAP lesion的症狀還比旋轉肌袖明顯很多
而且Biceps tendinitis的症狀也有
在門診打過intracapsular steroid injection，疼痛稍微緩解但仍持續
最後手術用肩關節鏡一進去探查，
就發現是SLAP type IV，合併biceps long head撕裂傷（intrasubstance tear）
於是做了biceps tenodesis，病人症狀才改善許多。
好，不知道看到這裡，回憶一下自己看過的病人或開過的刀，
看倌們有沒有覺得理學檢查根本是重要到爆了？
現在讓我們來回到這篇的主題：關節囊內病灶（intracapsular lesion）
其實說關節囊內病灶並不精確啦！只是分類上比較方便而已，
我指的是三個常見的問題：frozen shoulder、SLAP tear、biceps tendinitis。
篇幅關係就不多談了。
什麼是SLAP tear呢？ 當然不是在說這個SLAP
但其實SLAP lesion這問題比你想像的還常見！
SLAP是"superior labrum from anterior to posterior" 的縮寫，
SLAP基本上可以分作四個type：
type I：邊緣有點裂，但不大，大概75%的SLAP只有這程度，稍微debridement即可
type II：裂得較大，拉扯biceps long head會把labrum拉離開glenoid rim
type III：buckethandle tear，裂得像水桶提把一樣，但是biceps tendon仍完整黏在glenoid rim
type IV：SLAP tear裂到biceps tendon（intrasubstance tear），
這時候做SLAP repair常效果不好，原則上、裂超過50%直接做biceps tenodesis
至於SLAP tear的身體檢查：
裡面有談到幾個Test:
O'Brian test：類似於empty can test，不過shoulder是內收adduction 45度左右
如果抵抗向下壓的力量時會疼痛，則為positive
這個test相當重要，又名anterior compression test，
有biceps tendinopathy的病人，關節鏡底下(posterior viewing portal)做這個test
常常會發現biceps long head被緊緊夾住
所以不只SLAP會呈現positive，與SLAP有連動關係的biceps long head也要考慮！
Mayo shear test：將手抬高外展，並將手肘向後向下移動，
如果這過程會痛的話則為positive
若positive則代表有biceps tendinitis。
Biceps provocation test：一樣做高肩投手投球的外展姿勢，
當手腕做pronation（手心向外）會痛、supination（手心向內）可緩解，則為positive
可能代表有biceps tear
Jobe test：請病人臥床呈supine position，一樣當手向上向後外展會痛
但若將近端推回關節腔可緩解疼痛，則為positive，一樣代表SLAP tear
不過以上檢查都要跟anterior instability/subluxation/instability小心鑑別診斷喔～
剛剛提到biceps provocation test，這時候讓我們討論一下biceps。
檢查biceps最簡單的方法是Speed test：
另外一個檢查也常被提到的是Yergason test
可以注意到的是不管是provocation test、Speed test、Yergason test，
都跟shoulder外展、加上wrist pronation/supination有關
這是因為biceps附著在proximal radius，
而radius跟wrist pronation/supination最有關係！
另外補充一點。SLAP tear跟biceps tendinopathy在臨床上相當難分辨
事實上兩者也常常並存，很少單獨只有一個問題
不過SLAP tear需要開刀repair的機會其實很少
Biceps long head tendinopathy造成困擾、靠手術改善的機會倒是很多！
大家可以看看這張網路擷取下來的圖表，這是MGH & BWH兩家醫院的統計
隨著時間推進，SLAP repair可說越做越少，biceps tenodesis卻大大增加。
為什麼？如果純做SLAP repair恢復沒想像中好，問題還比biceps tenodesis多
而讓醫師們漸漸了解到biceps tendinopathy常是疼痛的根源
會有這樣的演變，就不難理解了。
肩關節手術最大宗，可能是rotator cuff repair，當中大部分是屬於退化性破裂
然而旋轉肌袖退化的同時，biceps long head退化、形成tendinopathy也在進行
所以許多旋轉肌袖破裂做完修補的病人，術後仍然疼痛的兇手，就是biceps。
這絕對不是危言聳聽，我已經處理過好幾個這樣的病人
其他醫師旋轉肌袖破裂修補得很好，病人仍然相當疼痛
結果幫病人做biceps局部注射或biceps tenodesis後症狀就改善了。
最後不免要來提一下最常見的intracapsular lesion：冰凍肩（frozen shoulder）
冰凍肩就是俗稱的五十肩，臨床上可以分作三期：
疼痛期、冰凍期、消解期。
疼痛期就是關節囊內開始發炎，發炎久了就纖維化而僵硬、活動度受限，稱作冰凍期
最後再慢慢復原，稱作消解期。
這個自然的病程可能會拖個一兩年，而且過程往往相當痛苦。
理學檢查則是要評估各個方向的活動度，包括flexion、abduction、內旋、外旋
記住，frozen shoulder是沒有painful arc的喔～因為你根本卡住沒辦法轉更多！
其實不管是肩關節哪部分的病灶，時間一久都有可能會發生冰凍肩
所以早期診斷、早期治療，才可以避免發生冰凍肩、或縮短其病程
如果藥物跟復健治療的效果不佳，類固醇的注射可以讓疼痛有效緩解
不過一旦進入冰凍期，想要快速恢復活動度，
大概就剩關節內視鏡手術、或麻醉下manipulation（徒手授動）了
洋洋灑灑講一堆，您可以發現其實肩頸酸痛要做的理學檢查很多啊！
但是個人經驗一整套做完，其實也不過一兩分鐘的事情
這「黃金一分鐘」卻可以引導你聚焦在最重要的問題上
不會聽完症狀就照肩膀x光，結果其實要照C-spine
甚或開完ACDF才發現shoulder打支類固醇就好很多
不然biceps tendinitis但是你類固醇打subacromial、結果沒效
有觀念以後好好做PE，不僅是病人之福，也可避免潛在的糾紛啊～～
