骨科理學檢查

「肩膀痛真的是五十肩嗎？」（我明明還沒五十）
「手麻真的是頸椎壓迫嗎？」（醫生要我開刀怎麼辦）
「膝蓋痛真的是退化嗎？」（會不會有其他問題）
「腰痛真的要開刀嗎？」（開完刀會好嗎）

這些都是門診病人常問的問題，
我們常說「正確的診斷才有正確的治療」、「別只用影像下診斷」
骨科理學檢查（physical examination）您懂多少呢？


1. 你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查

「非」膝關節的問題

髕骨股骨關節 patellofemoral joint & IT band syndrome

十字韌帶與半月板

2. 肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 

排除肩關節的問題

尖峰下病灶（subacromial lesion）

關節囊內病灶（intracapsular lesion）

服用說明：

如果您是考OSCE的醫學生或準備考試的專科護理師，可以直接看 十字韌帶與半月板； 

如果您是臨床醫師、苦於鑑別診斷頸椎或肩關節問題，

請先看 排除肩關節的問題、「非」膝關節的問題；

如果您是骨科住院醫師，我建議您花時間把以上這些文章都看一看；

如果您是一般病患沒有醫療背景，那敬請期待近期推出的一般民眾篇 XD

延伸閱讀：

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

文章列表

• 骨科身體檢查 (Physical Examination)

1. 你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查

「非」膝關節的問題

髕骨股骨關節 patellofemoral joint & IT band syndrome

十字韌帶與半月板

2. 肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 

排除肩關節的問題

尖峰下病灶（subacromial lesion）

關節囊內病灶（intracapsular lesion）

• 骨折治療 (fracture treatment)

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

Scaphoid（舟狀骨）--最常見的掌骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture

• 脊椎手術 (Spine Surgery)

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

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腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

「醫生啊，我腰痛腳麻很久了，最近還越來越麻......」

我看一看電腦：71歲男性。
在門診聽到病人抱怨腰痛腳麻，是非常常見的情景，
大概來骨科門診求診的病患中，一半都是抱怨腰酸的

「那我先開單幫你照一下X光，看看是不是腰退化了。」
我像個機器人反射性的回答。
沒辦法，門診那麼多人，不這樣看不完。

「那要不要順便照一下大腿？我最近常跌倒......」

等等......「常跌倒」？
這句話讓我腦子裡警鈴大作。
一般來說，腰椎退化可能造成神經壓迫、坐骨神經痛等症狀
但是因為腰椎常見的退化位於第三至五節，
而「脊髓」（spinal cord）最低其實只到第一、二節
所以腰椎退化並不會造成病人「常跌倒」
容易跌倒一定要考慮其他的問題，如小腦、頸椎、胸椎等問題，
當然一些周邊神經病變也可能引起常跌倒的情形。

「多常跌倒？」我問。
「很常啊！而且最近越來越頻繁了。」
「那你手會麻嗎？脖子會不會酸痛？或者頭痛頭暈等等？」
「會啊，我的手最近也真的越來越麻了，頭痛倒是還好」

於是我做一下Hoffman sign：果然positive
請病人走一下Tandem gait：幾乎沒辦法走，搖搖晃晃更厲害了
敲一下下肢的DTR (deep tendon reflex)，也是hyperreflexia
（請參閱頸椎的身體檢查）
心裡就有個底了。

「可能頸椎也有問題，也幫你照一下！」
不照還好，一照驚呆了！

在頸椎的x光中可以看到箭頭所指的地方，一個小小的骨間空隙
也就是ADI (AtlantoDental Interspace/Interval)，正常在3mm以下
但這位病人變寬到約7mm之多！
這在臨床上意味著頸椎第一節不穩定或脫位之現象，往往伴隨神經的壓迫
所以我立馬安排了核磁共振（MRI）：

可以看到顱頸交接處（craniocervical junction）的神經壓迫相當厲害，

頸椎第三到七節因退化造成神經壓迫也嚴重，

因此我便請病人考慮手術治療。

考慮到病人的年紀與臨床症狀，

我建議病人採行顱頸減壓及融合手術 (Occipitocervical decompression and fusion)

而頸椎第三到七節則採椎板成形減壓手術 (Laminoplasty)

OC fusion是一項難度相當高，而風險也很高的手術

因為高位頸椎手術一個不小心，病人可能就癱瘓掉了

最後手術順利，病人的恢復也不錯；

特別一提，椎板成形術有難度不高、減壓效果足夠、併發症少等優點

而且手術後病人還保有一定程度的頸椎活動度

相對於頸椎融合手術有較高併發症、費用較高等缺點，

我們在慈濟體系醫院大多採行這個手術方式。

病人手術之後手腳麻木感改善了，連腰痛也改善不少

從手術前止痛藥根本沒效，到手術後不太需要吃止痛藥

這樣改善的幅度可以說非常明顯。

「醫生啊，為什麼我要開頸椎不是腰椎？」

我想起手術前阿伯這樣問我。

「像這種程度的腰椎退化，我想很多醫師看到都會建議你開腰椎。

你可以看到其實腰椎椎間盤退化也嚴重，神經也有壓迫。

但是我好幾個頸椎開刀的病人，手術前也有背痛的症狀，

不過頸椎手術後，這些背痛都改善很多，

也考慮到您年紀大，一次開兩個地方怕負荷不來，

所以我覺得可以賭一賭，先只開頸椎就好。」

「現在您還想開腰椎嗎？」術後門診追蹤時我問阿伯。

「我腰痛好很多了！」阿伯咧開大嘴，用燦爛的笑容回答我。

但我心裡想，有多少類似這樣狀況的病人被抓去開腰椎、症狀又改善不多的呢？

只好帶學生、或跟學弟妹分享經驗時，多提醒一下，身體檢查是很重要的。

延伸閱讀：
你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查（一）：「非」膝關節的問題
肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之一：排除肩關節的問題

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之一：排除肩關節的問題

肩關節疼痛是骨科門診常見的問題，而且經常聽到病人抱怨
「我看過許多醫師、嘗試過許多治療，卻效果不佳。」
其實靠著仔細的身體檢查，往往可以得到不錯的臨床診斷，接下來的治療就水到渠成了。

另外，在教導醫學生或骨科住院醫師的過程中，常常發現大家對肩關節的身體檢查並不熟悉
甚而經常有神經外科醫師開完頸椎，才發現肩膀還在痛
或者骨科醫師開完肩膀，手卻越來越麻
雖然可能病患兩種問題同時都有，但若在術前有更詳盡的身體評估
必能更加對症下藥、treatment to the point。

在研究肩關節疾患的過程中，雖然許多是老師教我的，
但其實google也教我不少，乾脆今天來做個整理，並附上youtube影片供大家參考參考！
（以下影片均由youtube搜尋而來，本人不具其版權，本文章僅供交流，請勿公開轉載！）

• 病例一：

王小姐57歲，最近三個月肩膀越來越痛，手舉不起來，想梳頭或扣內衣、穿衣服都越來越困難。在診所復健過，但是成效不佳，想說來醫院照個x光，看看是不是骨質疏鬆或者長骨癌了...

• 病例二：

陳奶奶73歲，前陣子肩膀痛得厲害，最近痛似乎稍微好了一些，但是越來越舉不起來，朱自清背影裡寫的「舉箸提筆諸多不便」略可形容，常常有個角度會特別酸痛。而且痛起來有時候會整個從肩膀酸麻下來，好像整隻手都不是自己的一樣...

• 病例三：

廖先生45歲，工人，常常需要搬運重物，但是最近肩膀越來越酸痛，抬不起重物，只能休息在家沒法工作賺錢，吃過好幾家診所的藥，疼痛比較好但是仍然無法搬運重物


以上三個例子中，這些病人的主訴是不是非常熟悉？
個人門診病人中，幾乎不是膝蓋痛、腰痛，就是肩頸酸痛，
即使不是骨科醫師，家人朋友或多或少也問過自己這些問題吧！
在面對這樣的主訴，應該怎麼辦？
「筋發炎，吃個藥做個復健就會好」是大部分醫師的回答
的確，NSAID加rehabilitation可以處理大多數的疼痛，但是肩關節大部分沒這麼簡單
其實筆者門診中許多病人已經吃藥打針（一樣打NSAIDs）加復健大半年，效果仍然有限
這時候該怎麼辦？

首先，要定位主要問題的位置。

肩頸酸痛的來源基本上可以分成四大類：頸椎、旋轉肌（rotator cuff）、關節囊內（intracapsular）、其他
請容我一個一個講下來：

1. 頸椎

Cervical spondylosis可能因為disc herniation、disc degeneration造成spinal stenosis，

所以症狀以神經病變為主，如radiation pain

如果病人說手酸麻，但是幫病人做肩關節活動度（range of motion）檢查的時候不很痛

可以順手做個Spurling's test

如果做Spurling's test脖子會痛，或甚至有radiation pain/soreness跑出來，
那你可以說可能有cervical spinal stenosis或foraminal stenosis
更詳細的wikipedia說明在：這裡

針對cervical radiculopathy，也可以做Shoulder abduction test

如果做shoulder abduction test，病人的arm pain可以緩解，則為positive
臨床上可能表示有soft disc herniation
但若為骨刺（osteophyte）壓迫神經，做這個測試不會緩解（為negative）

除了一般常見的radiculopathy，也要小心是否病人有Myelopathy
Myelopathy的wiki: 按這裡
個人推薦整理好的資料看這裡（Wheeless）
比較常用又簡單的身體檢查包括L'Hermitte sign，為一種upper motor neuron sign

這是L'hermitte sign的wikipedia: 按這裡。當你只是把病人頭壓低，就會有電流竄過全身的感覺，則為positive，當病人有L'hermitte sign positive又有furnicular pain，就要想到Myelopathy。

蝦毀？你myelopathy還沒講完還加一個furnicular pain？那是啥米？
這也是一個會「遇得到」但你「不知道」的問題喔！

Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身（包括下肢）酸痛的症狀
因為脊髓是整「束」的，上面有問題傳到下面來也很合理
因此Furnicular pain也有人稱之「Tract pain」
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛，結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉！
但我相信在一開始身體檢查的時候，如果心裡有想到這個問題，
就可以讓病人少挨一刀了。


好，如果你開始懷疑病人有Myelopathy，可以做哪些身體檢查呢？
首先是Hoffmann sign

另外可以請病人走個Tandem gait，就是腳跟接腳尖的走法

如果有步態不穩，你腦海中就得響起警報聲，考慮Myelopathy這個問題囉。

其實頸椎的神經學檢查很多，不能如此粗略，你也必須分別檢查上肢的肌力(muscle power)
以及reflex是否有增加或減少
但是考慮到本篇重點在藉由身體檢查快速分辨、定位肩頸酸痛是「肩」還是「頸」的問題
還請看倌原諒小弟寫得沒那麼精確啦！
如果你認為病人主要的問題在頸椎，那更精確的定位其level、是否有myelopathy等
都是接下來治療、或手術選擇的必要工作。


例如，如果病人以radiculopathy為主的表現，沒有myelopathy，
代表神經壓迫可能在早期，大部分病人可以靠著復健、藥物得到緩解
就算保守治療無效或效果不佳，可以靠foraminotomy或ACDF/ADR得到很大的改善。

但若已出現myelopathy，通常代表神經壓迫時間較久，手術的預後也較差
常常開完刀後手麻、無力仍難以恢復。
另外myelopathy也較常出現在多節（multi-level）神經壓迫的病人，
不管是cervical spondylotic myelopathy (CSM)或 OPLL (Ossification of posterior longitudinal ligament)
手術如果只做ACDF，有時神經的減壓不夠，
還要考慮ACCF或ACDF加Laminoplasty。
（按：這類問題的治療，仍存在相當大分歧與爭議）

最後一部分討論頸椎的手術治療，其實神經外科與骨科的觀念就有不小的差異
甚至骨科醫師本身對於頸椎手術的選擇也不盡相同
這跟訓練背景、熟悉的術式、骨材availabiliy都有關
如果您認為病人問題在頸椎，復健做一陣子效果不佳，自己又沒有頸椎手術的經驗，
那就轉給有相關專業能力的醫師吧！早點處理可以讓病人得到較佳的預後！


延伸閱讀：
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你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查（一）：「非」膝關節的問題