tag:blogger.com,1999:blog-69475590665095080212024-03-13T12:50:54.757-07:00Chia-Wei Lin MD. | 林佳緯 醫師微創骨科手術、骨科理學檢查、趨勢觀察、醫療器材創新設計。骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comBlogger109125tag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-11540643834607756162024-01-22T23:53:00.000-08:002024-01-23T00:33:47.929-08:00難治網球肘?關節內視鏡來治療!<p><span style="font-family: arial;"> </span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgDT1fRZN31Uk4wMCKx377T2VCWFKJDTa32M7WTDxOsRxFV2Ri6LHyyrx_vdf49e6dtCU5LI4z8me0YBEB8yVr3n56ekdmXeSsenoC-foMbLYgU38L8dil6-BU_msqVOWI4DgxxCyIqhoL2Gh_2rTJTYjHPfSzKo4nT7SYnNcZubBfSMWIkt8DzFz2ssz8/s1200/Arthroscopic%20treatment%20for%20Tennis%20Elbow.001.tiff" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: arial;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgDT1fRZN31Uk4wMCKx377T2VCWFKJDTa32M7WTDxOsRxFV2Ri6LHyyrx_vdf49e6dtCU5LI4z8me0YBEB8yVr3n56ekdmXeSsenoC-foMbLYgU38L8dil6-BU_msqVOWI4DgxxCyIqhoL2Gh_2rTJTYjHPfSzKo4nT7SYnNcZubBfSMWIkt8DzFz2ssz8/w640-h334/Arthroscopic%20treatment%20for%20Tennis%20Elbow.001.tiff" width="640" /></span></a></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><span style="font-family: arial;"><br /></span><p><span style="font-family: arial;">作者:烏日林新醫院骨科智慧微創中心主任 <a href="http://cutemolin.blogspot.com/p/selfintroduction.html" target="_blank">林佳緯醫師</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">「醫師,我肩膀酸到手肘,台北的醫院說我五十肩幫我做了關節鏡,肩膀比較鬆但手肘還是酸......」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「那妳把手舉到頭上,會比較輕鬆還是比較不舒服?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「比較輕鬆一點,但手肘差別不大」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「根據<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/10/QuickDiagnosis-Shoulder-Neck-Pain.html" target="_blank">一招診斷肩頸酸痛</a>的原則,我認為頸椎神經壓迫造成的症狀不能排除。我們先做復健看看!」</span></p><p><span style="font-family: arial;">病患在門診照完X光,的確發現第五六節的確有稍許退化的表現(參考:<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html" target="_blank">腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起</a>),但<b>手肘局部的壓痛</b>也引起我的注意:</span></p><p><span style="font-family: arial;">「過去手肘有類似症狀嗎?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「有,我因為網球肘已經在診所打過好幾次類固醇,每次都撐不了太久。我頸椎做過復健,以前曾經手麻過,現在脖子痛和麻感都不見,但是手肘痛仍然會。」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「除了類固醇,還有震波和PRP(高濃度血小板)注射治療......」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「其實我都做過了......PRP的確可以撐比較久,但過一陣子還是又痛起來。」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「那看起來可能只剩關節內視鏡治療一招了,我來跟您解釋一下。」</span></p><p><span></span></p><a name='more'></a><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">關於網球肘</span></h1><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="b4af1fdb-512d-47cb-84c7-1e570fd6d303" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">網球肘(肱骨外上髁炎)是一種常見的手肘外側疼痛疾病,與重複性手腕和手指的強力動作有關。網球肘不僅發生在從事網球運動的人群中,還包括需要頻繁使用手腕和手指的工作者和家庭主婦。一旦肌肉、肌腱或韌帶損傷,如果在未癒合的狀況下繼續使用手腕,可能導致疼痛和肌力減弱。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">在<b>反覆進行持久性動作</b>(如網球運動中的握拳和手腕動作)時,這些肌肉可能會受到影響,增加了罹患網球肘的風險。這是因為伸側橈長肌的組成以快速氧化醣解纖維(<b>快肌纖維</b>)為多,而比慢氧化纖維(<b>慢肌纖維</b>)更容易因重複使用而疲勞、導致損傷。台灣常見廚師的左手拿鍋子、上班族右手用滑鼠、家庭主婦做家事,過度使用造成網球肘症狀。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="31963195-bbcf-41e9-af1d-8bb71c30382a" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">傳統上,網球肘的治療方法包括休息、戴護套、口服消炎止痛藥、物理治療和局部注射類固醇。這些方法的目的是減輕疼痛和促進組織修復。若非手術治療效果不佳,也可考慮手術治療。居家照護建議包括避免重複使用手臂、進行肌肉力量訓練。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="31963195-bbcf-41e9-af1d-8bb71c30382a" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">常見病患戴了護套,會抱怨繃繃緊緊的,然後就拿掉不戴。其實護具功能就是在提醒病人:過度使用,該休息一下了!快肌纖維可以瞬間用力,但耐力不足,因此一旦護具覺得太緊,趕緊休息才能避免進一步受傷。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="31963195-bbcf-41e9-af1d-8bb71c30382a" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">內視鏡手術治療</span></h1><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="3e04d1e8-6167-40a3-b616-abab3c046d69" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">關節鏡治療是一種微創手術,可用於診斷和治療肘關節問題,包括網球肘(外上髁炎)或肘關節僵硬(stiff elbow)。此程序使用小型專業攝影機進行手術,通過微小切口放入肘關節內,允許骨科醫生直接觀察關節內部,評估多個關鍵解剖結構,確保其他專用器械的操作安全、執行手術。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="3e04d1e8-6167-40a3-b616-abab3c046d69" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">過去傳統傷口雖然不大,但病灶往往在關節囊內而非囊外,用傳統手術處理關節內病灶後,還需要將肌肉縫合回去,或者經皮直接鬆解一部分附著在骨頭上的肌腱(percutaneous tenotomy),但內視鏡是一項更微創、更精準的手術治療方式,除了可以看清楚內部病灶並直接加以處理,手術後恢復時間也最短。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="aa808df1-f318-496a-bfa4-da2e53d7ddae" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">儘管關節鏡手術通常比較安全,但仍有一些風險,主要風險是可能損傷肘關節周圍的許多神經和關鍵血管,一般以肘關節僵硬的內視鏡鬆解手術的神經傷害風險最高。如果這種情況發生,可能只是手術後的暫時性問題,但如果神經受到嚴重損傷,也可能是永久性的。這種情況雖然罕見,但可能發生,損傷風險大約為3%,因此醫師是否熟習關節鏡技巧就非常關鍵。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="3e04d1e8-6167-40a3-b616-abab3c046d69" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">難治的原因:後外側滑膜襞(posterolateral plica)</span></h1><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">病患在考慮後決定接受關節內視鏡手術,除了關節囊有些許破裂受損外,更是發現了後外側滑囊襞(posterolateral plica)的問題。而且與環形韌帶(annular ligament)一起形成很厚的組織,在手腕內旋外旋時,可以看到該層組織像橡皮筋一樣被一拉一放,有些角度還被卡進關節面,這是核磁共振也無法評估的病灶。在內視鏡底下,病灶可以非常清楚,也可以做最精準的治療,不需額外破壞健康組織。</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">「傷口癒合,可以拆線了。現在還會痛嗎?」</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">「剛開完的時候握力似乎比較弱一點,但現在一個多禮拜已經恢復得差不多了!」</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;">「我用術中照片跟妳解釋一下。雖然恢復不錯,護套還是要戴著保護喔!」</span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h2 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">延伸閱讀</span></h2><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2015/02/treatment-for-mason-iii-radial-head.html" target="_blank"><span style="font-family: arial;">手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture</span></a></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/11/ALLR-ACLR.html" target="_blank"><span style="font-family: arial;">前十字韌帶重建新觀念:前外韌帶合併重建(Combined ALL reconstruction)</span></a></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html" target="_blank"><span style="font-family: arial;">近端肱骨骨折微創手術--Update 2019</span></a></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html" target="_blank"><span style="font-family: arial;">骨科術後智慧復健?序篇:數據--共通的語言</span></a></p><p class="_block_1r4bd_1" data-node-id="074175ec-fbce-4611-b382-1bc4abb5d07e" data-node-type="paragraph" data-pm-slice="1 1 []"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html" target="_blank"><span style="font-family: arial;">腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起</span></a></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-615276973654103092023-01-23T01:05:00.004-08:002023-01-23T01:05:58.368-08:00跟腱破裂--微創修補手術<div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /><br /><br /></span><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgXCHUfvAUZFEVEC0kl8JWzzUGup6u4Y4TstButMexX2wDlCjLGMeyt1OwPfeDAaN64vI1i5d_iyW_7EngSnDUmAUEOlHmFQAR0r6N58YzU02h7sFSP-kznITmuOFZIEJY0cJsXirJR8gYwF5a8eeg2zR-z1RNkLqTLdRQvPkZxFNybZ0KtBFvBBb3y/s1200/MIS%20achilles%20tendon%20repair.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgXCHUfvAUZFEVEC0kl8JWzzUGup6u4Y4TstButMexX2wDlCjLGMeyt1OwPfeDAaN64vI1i5d_iyW_7EngSnDUmAUEOlHmFQAR0r6N58YzU02h7sFSP-kznITmuOFZIEJY0cJsXirJR8gYwF5a8eeg2zR-z1RNkLqTLdRQvPkZxFNybZ0KtBFvBBb3y/w640-h334/MIS%20achilles%20tendon%20repair.001.png" width="640" /></a><span style="font-family: arial;"><br /><br /><br /><br />作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/p/selfintroduction.html" target="_blank">林佳緯</a>醫師<br /><br /><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「我在籃球賽跳起來著地時,聽到小腿肚啵一聲......然後就沒辦法站起來了。」</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">病人一拐一拐走進診間,指著瘀青的小腿肚和略微腫脹的腳後跟說,</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「我去看過診所,診所復健科醫師用超音波掃過,建議我來醫院做核磁共振MRI,並且告訴我可能要手術。是真的嗎?所以我跟Kobe和Durant一樣囉?哈哈~」</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><span><span style="font-family: arial;"><a name='more'></a></span></span><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><div>跟腱是人體最大、最強壯的肌腱。 它位於腳踝後部,連接小腿肌肉(腓腸肌和比目魚肌)和跟骨。 跟腱負責在行走、跑步和跳躍等活動中幫助腳和腳踝移動。跟腱撕裂是運動員和經常參加體育活動的個人的常見傷害。 當肌腱在其中間而不是在其骨附著點處斷裂時,就是跟腱的間質撕裂(mid-substance tear)。 這種傷害可能是由於活動突然增加、跌倒或對肌腱的直接撞擊造成的。</div><div><br /></div></span><span style="font-family: arial;"><div>跟腱撕裂的症狀包括爆裂感或彈響感、劇烈疼痛和腫脹以及行走困難,病理生理學涉及構成肌腱的膠原纖維的破壞,而修復間質跟腱撕裂(mid-substance tear)通常需要手術,以重新連接肌腱撕裂的末端; 手術後,需要嚴格的復健計劃來恢復腳踝和足部的力量、靈活性和功能。</div><div><br /></div><div><div>傳統常用於修復跟腱中層撕裂的手術技術是克拉科夫縫合(Krakow suture),使用縫合線重新連接肌腱撕裂的末端。傳統切口是一個相對較大的開放性傷口,可能需要更長的時間才能癒合,並且可能更容易發生感染和其他併發症。</div><div><br /></div><div>另一種新式、用於修復間質跟腱撕裂(mid-substance tear)的微創手術是<b>縫合橋式修復術(SutureBridge repair)</b>。 該技術是使用寬帶的合成縫合材料(FiberTape/UltraTape)來彌合肌腱撕裂端之間的間隙,然後使用錨釘將其固定在跟骨上。</div><div><br /></div><div>對 Krakow 和 SutureBridge 修復技術的生物力學研究比較之下,SutureBridge 修復在 1,000 次循環載荷時的位移在統計學上更小,這意味著它隨著時間的推移仍相當穩定。 此外,SutureBridge 修復的極限載荷為 386 ± 117 N,明顯高於 Krakow 修復的 284 ± 115 N,表明它可以承受更大的應力。</div><div><br /></div><div>值得注意的是,縫合橋修復過程中存在<b>腓腸神經損傷(sural nerve injury)</b>風險。 腓腸神經損傷是一種相對罕見的跟腱修復並發症,可導致足部和腳踝麻木、刺痛和疼痛。 然而,通過適當的技術和仔細的監測,可以將腓腸神經損傷的風險降至最低。</div></div></span><span style="font-family: arial;"><div><br /></div></span></div><span><span style="font-family: arial;"><!--more--></span></span><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「我們所要用的手術方式,是美國Arthrex公司發展出來的新式微創縫合橋式手術,不過......」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">我一邊點著Google的圖片,一面解說。</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「不過什麼?」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">病人焦急的問。</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「台灣經銷商沒有進手術專用的器械,而且那項器械需要小心腓腸神經損傷風險。但是...」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「醫生你別但是了,老是賣關子很討厭」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「我們可以用比較克難的方式,配合內視鏡去看清楚進針與出針的位置,完成縫合。」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><br /><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgegYEvP9UFNsPXt-MraRoCfmzSUDUjMwPn_U5rSNgDqLAeMsrVlYC7-rOdVTZVwFZlgNwkvcgLfZ7UV2oeXHJmF-ygFwVamNiyPa5INrikG_4HU-lfZ9J6B4VJ1ONOMBhyOkIjyTtu7vIB--FHTLCIH-IVFRDfNcYF3dmZ7AuiU7bFCkN2E-h8xWEl/s1200/MIS%20achilles%20tendon%20repair.002.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgegYEvP9UFNsPXt-MraRoCfmzSUDUjMwPn_U5rSNgDqLAeMsrVlYC7-rOdVTZVwFZlgNwkvcgLfZ7UV2oeXHJmF-ygFwVamNiyPa5INrikG_4HU-lfZ9J6B4VJ1ONOMBhyOkIjyTtu7vIB--FHTLCIH-IVFRDfNcYF3dmZ7AuiU7bFCkN2E-h8xWEl/w640-h334/MIS%20achilles%20tendon%20repair.002.png" width="640" /></a></div><br /><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span></span></p><!--more--><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><span style="font-family: arial;">在對跟腱中層撕裂進行縫合橋修復後,必須遵循嚴格的術後復健方案以促進癒合、降低並發症風險並優化結果。 以下是對 SutureBridge 修復後典型術後復健方案的概述:</span></p><p></p><ul style="text-align: left;"><li><span style="font-family: arial;"><b>第 1 週</b>:在手術後的第一週,患者通常會穿上保護靴(boot)(可調整角度者為佳),以幫助固定受影響的腳踝並降低再次受傷的風險。 可以負重,並可保持腳踝的主動活動範圍 (active ROM)。</span></li><li><span style="font-family: arial;"><b>第 2 週</b>:在第 2 週拆線,患者將開始進行漸進式鍛鍊,加強小腿肌肉並促進足底屈曲。 他們也可能會逐漸增加他們可以承受的負重量。</span></li><li><span style="font-family: arial;"><b>第 4 週</b>:到第 4 週,患者可以開始早期騎固定式腳踏車,但重要的是要小心避免踝關節的任何強迫背屈。 這可以通過限制自行車的阻力或使用臥式自行車來實現。</span></li><li><span style="font-family: arial;"><b>第 6 週</b>:六週後,可以取下保護靴,患者可以開始負重復健。 這可能包括改善平衡和協調的練習以及步行和爬樓梯等活動。</span></li><li><span style="font-family: arial;"><b>第 12 週</b>:到第 12 週,患者可以開始離心負荷、力量和運動專項訓練。 這可以包括模擬他們特定運動或活動的運動和壓力的練習,例如跑步、跳躍等。</span></li></ul><p></p><p><span style="font-family: arial;"></span></p><p><span style="font-family: arial;">仍要注意,復健方案可能會因患者的個案而異,骨科醫師與復健團隊需討論出適當復健的最佳方法,而患者也應遵循復健方案建議,以確保獲得成功的結果。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span></span></p><!--more--><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「嗨!這次是術後第六週回診,狀況如何?」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「醫師我有配合上次第三週時您建議的復健方式,認真騎腳踏車。我目前脫掉保護靴走路,不用拐杖也不會痛。我們公司廠護和上次一樣跟腱斷掉做手術的朋友看到,都大喊不可思議。雖然用到自費的耗材比較貴,但是一來私人保險可以給付,二來恢復得這麼快、花錢也值得~」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「材料好不是媳婦gao啦。還有你積極配合<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Motivation.html">復健</a>,也是重要成功因素!希望接下來繼續跟復健團隊好好配合,說不定第12週時已經可以進步到跑步跳躍的動作了!」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「感謝醫師,我術後配合中週波電刺激和運動,連大腿都幾乎沒有萎縮。」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">「是啊,微創手術辛苦歸辛苦,每次想放棄時總會</span><span style="font-family: arial;">看到病人恢復得很快,便又繼續做下去虐待自己。哈哈~</span><span style="font-family: arial;">」</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">進階閱讀:</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html">近端肱骨骨折微創手術--Update 2019</a></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/11/DAA-THR.html">極致微創?正前路徑微創髖關節置換手術</a></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/11/ALLR-ACLR.html">前十字韌帶重建新觀念:前外韌帶合併重建(Combined ALL reconstruction)</a></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html">骨科術後智慧復健?序篇:數據--共通的語言</a></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-64995614378535311532021-12-02T20:54:00.007-08:002022-08-24T03:10:09.499-07:00上臀神經:常被忽略的腰痛病源<div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjxvohYjLys2IF_O7jJ9y4wMq3dKgcgxKC1c6HBd42ySPasQlzTleTgYLrZ3HLm-vk-KOPasFZCohXIl-AXiFTKdb22_EtxCDjX3-JRsXbijq9mzdu7uGNe89CwM3H78NpQnDTWqdEL_hI/s1200/superior+cluneal+nerve.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjxvohYjLys2IF_O7jJ9y4wMq3dKgcgxKC1c6HBd42ySPasQlzTleTgYLrZ3HLm-vk-KOPasFZCohXIl-AXiFTKdb22_EtxCDjX3-JRsXbijq9mzdu7uGNe89CwM3H78NpQnDTWqdEL_hI/w640-h334/superior+cluneal+nerve.001.png" width="640" /></a></div><br /><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com">林佳緯</a>醫師</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">「醫師,我左腰這邊很痛,還會痛到大腿前側,甚至會麻!」</span></div><div><span style="font-family: arial;">「醫師,別家醫院醫師說我腰退化滑脫要開刀,真的嗎?」</span></div><div><span style="font-family: arial;">「這麼嚴重是坐骨神經痛嗎?我痛到沒辦法走路超過十分鐘」</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">有許多病人甚至<b>坐著輪椅進門診,治療後用走的出去</b>。林醫師到底用了什麼魔法?</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">沒什麼秘訣,我只是比別的醫師熟悉一群愛惡作劇的感覺神經。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">常被忽略的上臀神經</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">上臀神經位於骨盆上緣,是一群從腰椎神經分支出來的感覺神經,從髂骨外側分布到內側薦髂關節外緣。這群神經躲在骨盆上一層薄薄的軟組織內(thoracolumbar fascia),一旦軟組織發炎起來,神經便跟著受到刺激、造成疼痛,這樣的病症,我們叫做「上臀神經纏套」(superior cluneal nerve entrapment)。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://wikimsk.org/w/img_auth.php/a/af/Iliac_fossa_dissection.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="524" data-original-width="451" height="524" src="https://wikimsk.org/w/img_auth.php/a/af/Iliac_fossa_dissection.png" width="451" /></a></div><div style="text-align: center;"><br /></div><div style="text-align: center;"><a href="https://www.books.com.tw/products/F013852182" target="_blank"><span style="font-family: arial;">© Image courtesy of Andrea Trescot, MD</span></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">圖片中可以看到骨盆上緣幾條小小細細的神經,就是傳說中的上臀神經。分布得比較內側、靠近薦髂關節(Sacroliliac joint, SI joint)的則為中臀神經(Middle cluneal nerve),臨床上跟薦髂關節機能失調(SI joint dysfunction)症狀類似、有時候不太好分辨,但治療大同小異,都可以先以類固醇注射確定病灶。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span><a name='more'></a></span><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">臨床症狀</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">根據日本<a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25551470/" target="_blank">Kuniya</a>的診斷準則,上臀神經纏套會出現:</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><ul style="text-align: left;"><li><span style="font-family: arial;">明顯後髂骨脊(posterior iliac crest)壓痛,或較內側接近薦髂關節處壓痛</span></li><li><span style="font-family: arial;">該處按壓可重現整個下背痛或甚至腳酸麻痛</span></li><li><span style="font-family: arial;">局部麻醉注射後可暫時緩解疼痛</span></li></ul><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div></div><div><span style="font-family: arial;">在該研究中的病人必須符合前兩項症狀,再予以施行麻醉注射。經過注射後可以緩解疼痛,則可診斷為上臀神經纏套;在該研究中,如果經過多次注射、仍然只能短暫緩解,則會施行手術,針對上臀神經做減壓。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">脊椎問題「知難行易」</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">臨床上腰椎問題千變萬化,洋洋灑灑可列出多種病灶:椎間盤突出、椎間盤起源痛(discogenic pain)、神經根壓迫、小面關節退化造成腰痛(facet pain)、薦髂關節失調(SI joint dysfunction)、梨狀肌症候群(piriformis syndrome)等等,醫師往往不易一次看診就診斷出哪種問題造成疼痛,甚至如「<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html" target="_blank">腰痛病患開頸椎</a>」這樣的例子都發生過。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">這時候,詳細的身體檢查(<a href="http://cutemolin.blogspot.com/p/physicalexamination.html" target="_blank">physical examination</a>)可以提供我們許多珍貴資訊做判斷。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">例如,腰痛加膝蓋痛,有時候病患在外院都開完脊椎了仍然疼痛,門診時做<a href="https://youtu.be/o61MNLZmloc" target="_blank">Patrick test(FABER test)</a>就可判斷其實是髖關節的問題;如果做Patrick test會引發同側腰痛,可以考慮薦髂關節失調(SI joint dysfunction);如果做FADIR test(Flexion ADduction Internal Rotation test)引發臀部疼痛甚至坐骨神經痛,則可考慮梨狀肌症候群;向前向後彎腰引起腰痛但無坐骨神經痛,則可考慮椎間盤或小面關節的病灶。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">到底是哪一種問題?有時候甚至同一位病患不只一處有問題,這就需要考驗醫師的經驗與耐心診察了。即使剛開始都是以藥物治療與<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html" target="_blank">復健運動訓練</a>/治療,若疼痛仍持續,進一步要針對哪個部分進一步檢查或治療?每一位病患可能都有很大差異。我的老師曾說「脊椎問題是<b>知難行易</b>」,因為手術方法大同小異,<b>最困難的往往是判斷何處是主要病灶</b>?</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">如果診斷為上臀神經纏套,臨床醫師也必須留意腰椎第一至三節的椎間盤退化,因為上臀神經部分源自這幾節神經根,需仔細鑑別診斷。與上臀神經很接近的內臀神經(Medial Cluneal Nerve)的位置跟薦髂關節(Sacroiliac joint, SI joint)也很接近,醫師做類固醇注射即使常常兩處都混打,也須仔細判斷。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">上臀神經纏套的治療</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">如果醫師診察後,認為是上臀神經纏套的問題,應該如何治療?</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">類固醇注射</span></h4><div><span style="font-family: arial;">類固醇加些許局部麻醉藥,大概是我們最常使用的注射藥物。其目的除了如前所提的「診斷」,當然本身也有治療的效果。病患不需要擔心月亮臉水牛肩等副作用,因為局部注射對於全身影響微乎其微,但糖尿病患者有時在施打完兩三天內,有血糖較難控制的現象。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">高濃度血小板注射(Platelet Rich Plasma, PRP)</span></h4><div><span style="font-family: arial;">有時類固醇注射有效、但無法完全消除,或者只夠維持不夠長的時間,病患可考慮PRP注射。目前在台灣均屬自費醫療項目,但效果相當好、也可維持較長的時間。依筆者個人經驗,高度離心後的高濃度白血球(Leuko-Rich)的PRP效果甚至好過一般低度離心的PRP。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">結語</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">上臀神經纏套是臨床相當常見、病患非常困擾、但治療相對容易也通常有效的一項問題。病患一跛一跛甚至坐輪椅進診間、治療後卻明顯改善步態、好像沒發生過事情走出診間,筆者經驗不算少數。希望以上資訊對醫師們與病患們有所幫助。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><span style="background-color: white; caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px;">林佳緯醫師 <a href="https://booking.wlshosp.org.tw/OReg/DocHomePage?sectsuname= 外科部&sectid=06&sectname=骨科&docno=0008255&docname=林佳緯" target="_blank">烏日林新醫院門診表</a></span></span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">延伸閱讀</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/11/DAA-THR.html" style="color: #cc6611; font-family: arial; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px; text-decoration: none;" target="_blank">極致微創?正前路徑微創髖關節置換手術</a></div><div><br /></div><div><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/11/ALLR-ACLR.html" style="color: #cc6611; font-family: arial; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px; text-decoration: none;" target="_blank">前十字韌帶重建新觀念:前外韌帶合併重建(Combined ALL reconstruction)</a></div><div><br /></div><div><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/08/hamate-fracture.html" style="color: #cc6611; font-family: arial; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px; text-decoration: none;" target="_blank">Hamate fracture(鎚狀骨骨折)-- 手腕尺側易被忽略的骨折</a></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="background-color: white; caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: arial; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px;">骨科術後智慧復健?</span><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html" style="color: #cc6611; font-family: arial; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px; text-decoration: none;" target="_blank">序篇:數據--共通的語言</a></div><div><br /></div><div><span style="background-color: white; caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: arial; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px;">肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) :</span><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2013/11/physical-examinations-of-shoulder.html" style="color: #cc6611; font-family: arial; font-size: 17.6px; letter-spacing: 1.4px; text-decoration: none;" target="_blank">排除肩關節的問題</a></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><br /></div>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-80782077140375201882021-11-15T05:28:00.003-08:002021-11-15T05:32:29.939-08:002021遠距醫療重要趨勢:植入式感應器(implantable sensor)<div><span style="font-family: arial;"> </span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjYz9xXCgASPzoiERciWjXbkg0NlUpwzog-f7xJIjS-08gi4eaD-XIz7mOqhePTlQcgFU91tNuetzU3H7808mfBJ_kTWJhgn5fRnl9Mwa7FlDpu9dyPvvl464JwHtqFeTZmfY_ItkMnPe4/s1200/20212021%25E9%2581%25A0%25E8%25B7%259D%25E9%2586%25AB%25E7%2599%2582%25E9%2587%258D%25E8%25A6%2581%25E8%25B6%25A8%25E5%258B%25A2%25EF%25BC%259A%25E6%25A4%258D%25E5%2585%25A5%25E5%25BC%258F%25E6%2584%259F%25E6%2587%2589%25E5%2599%25A8%25EF%25BC%2588implantable+sensor%25EF%25BC%2589.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjYz9xXCgASPzoiERciWjXbkg0NlUpwzog-f7xJIjS-08gi4eaD-XIz7mOqhePTlQcgFU91tNuetzU3H7808mfBJ_kTWJhgn5fRnl9Mwa7FlDpu9dyPvvl464JwHtqFeTZmfY_ItkMnPe4/w640-h334/20212021%25E9%2581%25A0%25E8%25B7%259D%25E9%2586%25AB%25E7%2599%2582%25E9%2587%258D%25E8%25A6%2581%25E8%25B6%25A8%25E5%258B%25A2%25EF%25BC%259A%25E6%25A4%258D%25E5%2585%25A5%25E5%25BC%258F%25E6%2584%259F%25E6%2587%2589%25E5%2599%25A8%25EF%25BC%2588implantable+sensor%25EF%25BC%2589.001.png" width="640" /></a></div><br /><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com">林佳緯</a>醫師</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><div>全球疫情不只衝擊經濟層面,醫療體系也因此面臨巨大轉型需求,從過去集中式已追求高效率的形態,被迫往分散式、遠距居家模式調整。</div><div><br /></div><div>在這股浪潮下,隨著美國保險給付增加了「遠距生理資訊監測」與「生理資訊判讀」,不只許多新創紛紛加入,骨科大廠也開始從過去院內高價醫材儀器設備,涉足數位遠距居家醫療領域。</div><div><br /></div><div><br /></div><h1 style="text-align: left;">遠距醫療的浪潮</h1><div><br /></div><div>「遠距病患監測(Romote Patient Monitoring, RPM)」是一個早就出現、世界各國耕耘多年的名詞,隨著Fitbit, Apple Watch等穿戴式裝置的普及、武漢肺炎全球疫情,2020年後從醫療環節的「配菜」變成現代醫療不可或缺的「標配」。</div><div><br /></div><div>過去大家談到RPM,大多諸如雲端血糖記錄或持續血糖監測(Continuous Glucose Monitoring, CGM),最廣為人知的是Dexcom G6、Abbott Libre、Medtronic Guardian sensor,植入式CGM sensor如<a href="https://www.senseonics.com" target="_blank">Senseonics</a>的<a href="https://www.ascensiadiabetes.com/eversense/eversense-cgm-system#call" target="_blank">Eversense</a>。大家可看這個<a href="https://www.usmed.com/blog/types-of-cgm-system/" target="_blank">產品比較的文章</a>。台灣則有<a href="https://www.health2sync.com/tw/careproviders" target="_blank">智抗糖</a>、華廣的<a href="https://tw.bionime.com/rightest-maxplus.html">藍牙血糖機</a>與<a href="https://tw.bionime.com/event/careapp.html" target="_blank">app</a>等解決方案,利用這些資訊工具,讓病患即使在家、也能夠與醫療團隊有充足資訊聯繫,持續高品質的照護。</div><div><br /></div><div><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://res.cloudinary.com/usmed-com/images/f_auto,fl_lossy,q_auto:eco,g_auto:subject/f_auto,q_auto:eco/v1600204516/CGM_PRODUCTS_350px/CGM_PRODUCTS_350px.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="350" data-original-width="638" height="351" src="https://res.cloudinary.com/usmed-com/images/f_auto,fl_lossy,q_auto:eco,g_auto:subject/f_auto,q_auto:eco/v1600204516/CGM_PRODUCTS_350px/CGM_PRODUCTS_350px.png" width="640" /></a></div><div style="text-align: center;"><a href="https://www.usmed.com/blog/types-of-cgm-system/" target="_blank">圖片來源</a></div></span></div><div><span style="font-family: arial;"><span></span><div><br /></div><div><br /></div><div>英華達也有推出<a href="https://www.easydr.com.tw/zh-tw/product/cloud_medical/#mio" target="_blank">全家寶</a>,整合血壓、血糖、總膽固醇、尿酸及心電圖五種生理量測,仁寶也有糖尿病照護app<a href="https://icare.compal-health.com/news/仁寶新聞-仁寶智慧醫療又一合作-攜手彰基-愛糖寶ai機器人化身糖尿病友的小幫手" target="_blank">愛糖寶</a>,好像沒有連網就不潮似的。</div><div><br /></div><div>不過如同我們一直在強調的,產品想要進入醫療實際環節,最困難的往往<b>不在科技</b>,而是<b>保險給付與流程整合</b>、讓<b>所有參與的stakeholder都有幫助或賺/省到錢</b>,才有可能<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/07/blog-post.html">建立完整系統</a>。而我想大家都會同意,「數據」是核心工具。</div><div><br /></div><div>如同我之前在「<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html" target="_blank">骨科術後智慧復健?效果篇</a>」所提過的:</div><div><br /></div><div>「<i><b>數據可以改變人的動機</b>,病患若缺乏動機做運動復健、再好的藥物或治療也改變不了機能下降的現實;反之若能增加病患動機、增強信心、正向循環,臨床上常常可以看到超乎預期的進步</i>」,</div><div><br /></div></span><span style="font-family: arial;"><div>站在醫療provider的角色,各種產品功能大同小異,病患<b>順服度(compliance)</b>與<b>黏著度(adherence)</b>會是重點;而對於慢性病患者,「<b>起頭</b>」和「<b>維持</b>」都很困難,想一想,每天像阿輝伯<a href="https://health.ltn.com.tw/article/paper/624188">每天量血糖</a>需要強大的自律與決心,從第一天在家開始驗血糖、到怎麼數十年如一日每天認真驗血糖,都是門檻。</div><div><br /></div><div>如何<b>降低病患心理門檻、</b>或<b>營造儀式感</b>、並<b>持續送出生理資訊數據</b>給醫療提供者,糖尿病照護因此發展出CGM這類解決方案,其他領域也有<b>植入式感測器(implantable sensor)</b>的發展。</div><span><a name='more'></a></span><div><br /></div><div><br /></div><h1 style="text-align: left;">植入式感測器(Implantable Sensor)</h1><div><br /></div></span><span style="font-family: arial;"><div>植入式感測器即使需要手術置入,但完成後就不需要穿戴式裝置每日穿戴的麻煩。例如Abbott Libre的CGM只能用14天,Sensonics的Eversense接收器貼到皮膚後則可達90天,而且可以游泳洗澡,生活上讓病患「無感」。</div><div><br /></div><div><a href="https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/heart-failure/pulmonary-pressure-monitors/cardiomems/about.html">Cardiomems</a>是一種經心導管放置在肺動脈、偵測肺動脈高壓的植入式感測器implantable sensor,對於心臟衰竭的病患,可以<a href="https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2732637">顯著降低</a>24%再住院率、加護病房風險、與30%死亡率。心臟科醫師將sensor置放完成後,病患只要每天躺在專用的枕頭上就能無線量測肺動脈壓的數據,一旦發現有肺動脈壓升高的跡象,醫療團隊可以立即給予飲食調整或藥物調整的建議。</div><div><br /></div><div>一位病人在全球疫情下的<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8404621/" target="_blank">親身經驗報告</a>:他於十年前診斷出冠狀動脈疾病、並接受支架置放,2013年診斷心衰竭後,反覆多次住院,讓他越來越沮喪。2018年醫師認為他適合Cardiomems,經過20分鐘完成置放、幾個小時就出院回家。更重要的是,經過疫情最嚴重的2020年、整整33個月,他沒再住院過。</div><div><br /></div><div>美國在疫情前針對RPM (remote Patient Monitoring)就已經有CPT code、保險給付:遠距的生理資訊記錄、衛教、利用遠距資訊進行治療等服務,費用如下圖。<strike>當然是算美金的。</strike></div><div><br /></div><div><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj2UHba2htTGnM8vIfVrINb5tFhjS5oOY66h0vj8erooze01Md-kkuZS_WmJBGe8xZ2tIxMgf_1ZRRS6gMzbl6xTmKx9IRfZMibHbb-XBv6Jyfako3zpXE3wgyn2vGMcRqS7RAwGSDfkZc/s2048/%25E6%2588%25AA%25E5%259C%2596+2021-11-14+%25E4%25B8%258A%25E5%258D%25888.17.40.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1074" data-original-width="2048" height="336" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj2UHba2htTGnM8vIfVrINb5tFhjS5oOY66h0vj8erooze01Md-kkuZS_WmJBGe8xZ2tIxMgf_1ZRRS6gMzbl6xTmKx9IRfZMibHbb-XBv6Jyfako3zpXE3wgyn2vGMcRqS7RAwGSDfkZc/w640-h336/%25E6%2588%25AA%25E5%259C%2596+2021-11-14+%25E4%25B8%258A%25E5%258D%25888.17.40.png" width="640" /></a></div><div style="text-align: center;"><a href="https://canarymedical.com/clinicians/remote-patient-monitoring/" target="_blank">圖片來源</a></div><div><br /></div><div><br /></div><h1 style="text-align: left;">骨科的智慧醫療浪潮</h1><div><br /></div><div>Zimmer-Biomet與Apple自2018年合作,在美國推出<a href="https://www.zimmerbiomet.com/en/products-and-solutions/zb-edge/mymobility.html" target="_blank">mymobility</a>服務。只要醫療院所採購該品牌人工關節產品至<b>足額</b>,即<b>贈送</b>預載app的Apple Watch給病患使用;醫療人員可以<b>免費</b>利用該平台,提供術前與術後病患衛教資訊、復健運動,收集病患生理資訊,線上溝通平台與視訊工具等。</div><div><br /></div><div>骨科第一大廠Stryker,於2021年一月併購Orthosensor,期待其人工關節術中偵測軟組織平衡的Verasense、與旗下穿戴式產品及服務MotionSense能搭配電腦導航機器手臂手術,能在data analysis上有更高綜效。Verasense日前已經有一些<a href="https://www.orthosensor.com/wp-content/uploads/2018/02/2017-Clinical-Research-Summary.pdf" target="_blank">臨床研究</a>結果,人工膝關節手術靠著pressure sensor工具做到內外側平衡、可以達到「疼痛恢復快」、「功能恢復快」、「90天內再手術機率低」的成果。</div><div><br /></div><div>Zimmer-Biomet更在2021五月、與<a href="https://canarymedical.com" target="_blank">Canary Medical</a>合作推出的<a href="https://www.zimmerbiomet.com/en/products-and-solutions/specialties/knee/persona-iq.html" target="_blank">Persona IQ</a>,取得美國FDA <a href="https://investor.zimmerbiomet.com/news-and-events/news/2021/08-30-2021-120155075" target="_blank">510(k)</a>的醫療器材證,並認定為breakthrough device,意即可以直接取得保險給付碼。一般而言新醫材約需一年半到兩年的時間取得保險給付碼,<a href="https://www.fda.gov/medical-devices/how-study-and-market-your-device/breakthrough-devices-program" target="_blank">breakthrough device</a>通常代表以下至少一項優點:</div><div><br /></div><div><ul style="text-align: left;"><li>Represents Breakthrough Technology</li><li>No Approved or Cleared Alternatives Exist</li><li>Offers Significant Advantages over Existing Approved or Cleared Alternatives</li><li>Device Availability is in the Best Interest of Patients</li></ul></div><div>而這項Persona IQ,是由心臟節律器同樣的電池供電、無線發送生理訊號(記步、彎曲角度、行走距離等)到基地台,再由基地台將資訊傳回醫療院所,電池號稱可用20年。以上資訊雖均可由穿戴式裝置獲得,但植入式感測器會固定時間內將資訊直接上傳,省去「沒穿戴就沒數據」的問題。</div><div><br /></div><div>會拿到breakthrough device,代表美國FDA對於RPM的重視。即使其功能都有穿戴式裝置可取代,病患<b>順服度(compliance)</b>與<b>黏著度(adherence)</b>會是該資訊最重要而無可避免的門檻,破碎的資訊有時比沒有還糟糕。</div><div><b><br /></b></div><div><b>降低病患心理門檻、</b>或<b>營造儀式感</b>、並<b>持續送出生理資訊數據</b>給醫療提供者,植入式感應器應是未來重要解決方案之一。不過相對於穿戴式裝置,植入式感測器的門檻非常高,橫跨植體(implant)、電子感測器(wireless sensor/receiver)、數據資料(data)、以及依賴數據資料所建構的服務(data-driven business)。</div><div><br /></div><div>在科技部支持下,台灣目前也有幾個團隊默默努力耕耘(包括我們團隊XD),在目前全球醫療逐漸調整、遠距角色更重要的浪潮下,當科技大廠還在看穿戴式裝置,希望以此特殊切入角度彎道超車、也有機會卡進主流醫材市場。</div><br /><br /><br /></span><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">延伸閱讀</span></h1></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/07/blog-post.html" target="_blank">想創新?你得建立新系統!</a></span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html" target="_blank">台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><div><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2017/05/AIinHealthcareTaiwanOpportunity.html" target="_blank">淺論AI for healthcare的台灣機會</a></div><div><br /></div><div><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2017/04/BusinessModelofDigitalHealth.html" target="_blank">Digital Health的商業模式</a></div></span></div><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/05/SuggestionsForBMEinnovators.html" target="_blank">給醫學工程創新者的建議</a></span></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-9522541322245500212021-11-10T05:26:00.009-08:002021-11-11T02:20:03.209-08:00前十字韌帶重建新觀念:前外韌帶合併重建(Combined ALL reconstruction)<div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"> <br /></span><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi61Y-b-2CmZceOzNYCxn1ALMmBhC96htmDFqgnUjskJuOm479Efd-ZCwXPCz6asBtaU9T4fj46aOQoiKMH38S8UXoFfxfF7lMvn6ztKqoo3M2hVIpRdxAxrv_kyTXCk4o0S5tnaQPfnYA/s1200/%25E5%2589%258D%25E5%258D%2581%25E5%25AD%2597%25E9%259F%258C%25E5%25B8%25B6%25E9%2587%258D%25E5%25BB%25BA%25E6%2596%25B0%25E8%25A7%2580%25E5%25BF%25B5%25EF%25BC%259A%25E5%2590%2588%25E4%25BD%25B5%25E5%2589%258D%25E5%25A4%2596%25E9%259F%258C%25E5%25B8%25B6%25E9%2587%258D%25E5%25BB%25BA.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi61Y-b-2CmZceOzNYCxn1ALMmBhC96htmDFqgnUjskJuOm479Efd-ZCwXPCz6asBtaU9T4fj46aOQoiKMH38S8UXoFfxfF7lMvn6ztKqoo3M2hVIpRdxAxrv_kyTXCk4o0S5tnaQPfnYA/w640-h334/%25E5%2589%258D%25E5%258D%2581%25E5%25AD%2597%25E9%259F%258C%25E5%25B8%25B6%25E9%2587%258D%25E5%25BB%25BA%25E6%2596%25B0%25E8%25A7%2580%25E5%25BF%25B5%25EF%25BC%259A%25E5%2590%2588%25E4%25BD%25B5%25E5%2589%258D%25E5%25A4%2596%25E9%259F%258C%25E5%25B8%25B6%25E9%2587%258D%25E5%25BB%25BA.001.png" width="640" /></a></div><br /><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com">林佳緯</a>醫師</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">關節鏡前十字韌帶重建已經是多年來治療「十字韌帶斷裂」的黃金治療準則,在美國,每年約有20萬例的十字韌帶重建手術,對於從事運動醫學領域的骨科醫師,前十字韌帶重建手術可說是專科訓練的基本功。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">運動醫學領域對於前十字韌帶治療也不斷進化,從十年前的傳統transtibial high femoral tunnel演變成anatomical femoral tunnel,近年來也越來越多醫師開始討論一條關節外的韌帶:前外韌帶(Anterolateral ligament),許多基礎生物力學研究證實這條韌帶讓關節的旋轉穩定性更高,而臨床研究則發現可以降低重建的十字韌帶再斷裂風險。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">什麼是「前外韌帶(Anterolateral Ligament, ALL)?」</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://media.npr.org/assets/img/2013/11/07/grosspic-2a3771451bff32f1a6cf30d8daebe0b2d0c79fdb-s1200.webp" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: arial;"><img border="0" data-original-height="599" data-original-width="800" height="479" src="https://media.npr.org/assets/img/2013/11/07/grosspic-2a3771451bff32f1a6cf30d8daebe0b2d0c79fdb-s1200.webp" width="640" /></span></a></div><div style="text-align: center;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3791125/pdf/joa0223-0321.pdf" target="_blank"><span style="font-family: arial;">圖片出處</span></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span><a name='more'></a></span><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">這是一條當住院醫師時從沒聽過的韌帶,過去當<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2014/08/q_31.html" target="_blank">身體檢查</a>時發現前十字韌帶斷裂、合併有外旋不穩定時,會當做LCL(Lateral Collateral Ligament, 外側側韌帶)或PLC(Posterolateral Complex後外側複合韌帶)損傷、加做LCL/PLC重建。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">150年前一位巴黎的名醫Segond在解剖時,發現膝關節外部有一條「纖維組織帶fibrous band」,但後來被漸漸遺忘;直到一位比利時的骨科醫師Dr. Johan Bellemans、以及他在University Hospital Leuven的同事,2013年發表在Journal of Anatomy,將這條韌帶命名為「Anterolateral ligament, ALL」,並清楚描繪出其解剖構造與實際功能。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23906341/" target="_blank">這篇研究</a>解剖了41隻膝關節,發現有97%都有ALL的構造。關於ALL的生物力學特徵也陸續出爐:</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><ul style="text-align: left;"><li><span style="font-family: arial;">單將PL bundle切斷,不增加anterior translation與rotation (Monaco et al., 2012)</span></li><li><span style="font-family: arial;">當膝關節屈曲(Flexion) 超過30度時,ALL比ACL更有效防止脛骨內旋(Tibial internal rotation),也與Pivot shift test positive高度相關</span></li><li><span style="font-family: arial;">於不同角度下、防止脛骨前移(Tibial anterior translation)的能力,ALL弱於ACL</span></li></ul></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">臨床上我們遭遇過ACL重建手術後再次斷裂或鬆脫的病人,會不會就是ALL也受傷、但我們沒做修補或重建的關係呢?</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">過去做雙股ACL重建就是希望PL bundle可以控制旋轉穩定性,雖然生物力學已經證實single bundle與double bundle無明顯差異,針對旋轉穩定性的議題原來關鍵在ALL嗎?</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">如果每個病人都做ACL+ALL的重建,會不會過度限制脛骨內旋呢?這些都是值得後續觀察、值得再深思探討的問題。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">何時要做ALL重建?</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><strike>每一個ACL重建。</strike></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">JBJS 在2017年的文章裡認為,手術的適應症包括:</span></div><div><ul style="text-align: left;"><li><span style="font-family: arial;">Young age (<20歲).</span></li><li><span style="font-family: arial;">Participation in pivoting sports or a high-demand athlete. 頂尖運動員</span></li><li><span style="font-family: arial;">Evidence of a high-grade pivot shift on examination. 高度旋轉不穩定</span></li><li><span style="font-family: arial;">Evidence of a lateral femoral notch sign on preoperative imaging. 術前X光發現遠端外側股骨有凹窩</span></li><li><span style="font-family: arial;">A Segond fracture.</span></li><li><span style="font-family: arial;">Revision ACL reconstruction. 重修的ACL重建</span></li><li><span style="font-family: arial;">Chronic (>=12 months) ACL injury. 慢性的前十字韌帶斷裂</span></li></ul></div><div><span style="font-family: arial;">那何時不建議做ALL重建呢?</span></div><div><ul style="text-align: left;"><li><span style="font-family: arial;">原本的ACL graft不管三折或四折,直徑都<7mm,這通常意味著ACL重建可能會失敗。</span></li><li><span style="font-family: arial;">Lateral compartment arthritis 外側膝關節炎(relative contraindication)</span></li><li><span style="font-family: arial;">骨科醫師不熟悉 XD</span></li></ul></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">手術重建方式</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">目前主流的手術方式是以「經皮韌帶重建(percutaneous )」,只需額外2或3個小傷口將肌腱方別一頭固定在股骨遠端、穿過皮下後另一頭固定在脛骨近端,即完成ALL的重建,因為ALL原本就屬於關節外(extra-articular)的韌帶。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">網路上隨便一找就好多種重建的方式,傳統方式多須用大傷口進行;而經皮的韌帶重建雖然傷口小,往往需要好幾顆縫線錨釘(knotless anchor),在台灣,光兩顆錨釘就需要自費約65000、還不含內視鏡與十字韌帶自費材料等,對病患不啻是一項負擔。我的好友林口長庚邱致皓醫師提出一項<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7953236/" target="_blank">簡化的手術方式</a>,只需一顆自費的</span><span style="font-family: arial;">縫線錨釘(knotless anchor)就可搞定,不但可縮短手術時間、降低手術難度,還更便宜,真是骨科醫師和病患的福音!</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7953236/bin/gr5.jpg" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="800" data-original-width="589" height="640" src="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7953236/bin/gr5.jpg" width="471" /></a></div><br /><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">本圖來自這篇手術方法的內文,作畫的是傳說中STB fellow、色鉛筆女神 <a href="https://www.facebook.com/EmmaChengMedicalArt">Emma Cheng</a>,她有<a href="https://emmacheng.com.tw" target="_blank">週邊商品</a>和<a href="https://store.line.me/themeshop/product/e764701a-ebf0-4662-9931-da4145fec673/zh-Hans" target="_blank">Line主題</a>喔!</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">我目前照著這個方法做了幾位病患,果然步驟簡單、病患術後旋轉穩定度明顯提昇、術後疼痛改善與功能恢復速度似乎也增加了。另外我有一位病患使用異體捐贈肌腱(Allogenous tendon graft),可以把ACL graft做得夠粗(8-9mm)、ALL也可以做到5-6mm,完成手術確認穩定度時,真是非常感動。以上經驗提供給大家參考!</span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">林佳緯醫師<a href="https://app.tzuchi.com.tw/tchw/opdreg/OpdTimeShow.aspx?Depart=骨科&HospLoc=7" target="_blank">台中慈濟醫院門診預約表</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h3 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">延伸閱讀</span></h3><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html">近端肱骨骨折微創手術--Update 2019</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/11/DAA-THR.html">極致微創?正前路徑微創髖關節置換手術</a></span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/08/scaphoid.html">Scaphoid(舟狀骨)--最常見的掌骨骨折</a></span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html">腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起</a></span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html">骨科術後智慧復健?序篇:數據--共通的語言</a></span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><br /></div></div>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-14329587563378935332021-11-08T02:11:00.005-08:002021-11-11T02:19:43.235-08:00極致微創?正前路徑微創髖關節置換手術<div><span style="font-family: arial;"> </span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgPQgoGulLdTgprWl1LxccjyCxUqLOBdqKyMT1aCx9NQN8CMpGVBniImALPPCbX3kXV7ht6QDC7pH_zso7OFapN-KKmni58r93X7Q6PTSBpx2cDaQAlQIY3Yg9TcD_UIfo3SNcf-Lgoz1Q/s1200/%25E6%25A5%25B5%25E8%2587%25B4%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25EF%25BC%259A%25E6%25AD%25A3%25E5%2589%258D%25E8%25B7%25AF%25E5%25BE%2591%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E4%25BA%25BA%25E5%25B7%25A5%25E9%25AB%2596%25E9%2597%259C%25E7%25AF%2580%25E6%2589%258B%25E8%25A1%2593.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgPQgoGulLdTgprWl1LxccjyCxUqLOBdqKyMT1aCx9NQN8CMpGVBniImALPPCbX3kXV7ht6QDC7pH_zso7OFapN-KKmni58r93X7Q6PTSBpx2cDaQAlQIY3Yg9TcD_UIfo3SNcf-Lgoz1Q/w640-h334/%25E6%25A5%25B5%25E8%2587%25B4%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25EF%25BC%259A%25E6%25AD%25A3%25E5%2589%258D%25E8%25B7%25AF%25E5%25BE%2591%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E4%25BA%25BA%25E5%25B7%25A5%25E9%25AB%2596%25E9%2597%259C%25E7%25AF%2580%25E6%2589%258B%25E8%25A1%2593.001.png" width="640" /></a></div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><br />作者:<a href="http://Blogspot.cutemolin.com">林佳緯醫師</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br />近年來各種手術講究「微創」已然是全世界主流,傷口小、破壞小、恢復快、即使費用較高,仍是許多期待「縮短術後恢復時間」的病患熱門選擇。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">「醫師,保險額度還夠,我想用比較好的材質,或者自費做微創手術。」</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">「醫師,老人家術後會不會沒辦法走路?」</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">「醫師,聽說髖關節手術可能會脫臼,怎麼避免?」</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">這些問題只要病患詢問手術細節時,幾乎都會想要跟我們討論,而不論美國與台灣,都有越來越多醫師開始改用「正前路徑微創髖關節手術」,達到恢復快、併發症少的目標,甚至在美國因為保險制度關係,也越來越多醫院的骨科醫師做「門診手術換關節」(outpatient surgery),開完刀當天就出院。而他們大多採用的,就是</span><span style="font-family: arial;">「正前路徑微創髖關節手術」。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">根據美國髖與膝手術醫師協會(American Association of Hip and Knee Surgeons</span><span style="font-family: arial;">)於2016年的調查,在美國已有約30%醫師採用正前路徑髖關節手術。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h2 style="text-align: left;"></h2><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">手術如何進行?</span></h1><span style="font-family: arial;"><span><a name='more'></a></span></span><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">目前台灣主流的髖關節置換手術路徑仍是「側後路徑(posterolateral approach)」與「側前路徑</span><span style="font-family: arial;">(anterolateral approach)</span><span style="font-family: arial;">」,根據個人觀察,在台灣仍然超過95%的比例。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><b><span style="font-family: arial;">側後路徑</span><span style="font-family: arial;">(posterolateral approach)</span></b><span style="font-family: arial;">的手術技巧簡單,住院醫師時期經過短時間訓練就能大抵熟練,但缺點是手術部位離坐骨神經比較近,必須小心傷害到這條影響下肢功能的大神經;另外也因為破壞髖關節後側的肌肉韌帶,與術後最常發生的後位脫臼(posterior dislocation)有高度相關。我的老師郭教授為了避免脫臼,會花時間仔細將後側關節囊穩當縫好、減少脫臼風險。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><b>側前路徑</b></span><span style="font-family: arial;"><b>(anterolateral approach)</b>也是台灣主流手術路徑之一,相較於側後路徑,並未破壞後側軟組織,因此大大降低脫臼風險。但術中切開外展肌(Abductor),雖然手術完成會將肌腱縫回去,仍有一定比例的病人短期間內會產生跛行(limping)的情形,但配合良好復健通常可以恢復得不錯。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://davidslattery.com/wp-content/uploads/2020/05/Anterior-Hip-Schematic.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="800" data-original-width="771" height="640" src="https://davidslattery.com/wp-content/uploads/2020/05/Anterior-Hip-Schematic.png" width="617" /></a></div></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><b>正前路徑(Direct Anterior Approach)</b>則是從髖關節前方的肌肉間隙(intermuscular plane)進入髖關節,對於髖臼周圍的軟組織破壞最少,也因為對於後側軟組織、外展肌群(abductors)幾乎沒破壞,脫臼風險也低、也避免術後無力與跛行的風險。也因此在美國,在良好<b>神經阻斷</b>、<b>止痛</b>、<b>出院護理</b>配合的條件下,</span><span style="font-family: arial;">有機會</span><span style="font-family: arial;">做到門診手術(outpatient surgery)「當日住院、當日手術、當日出院」的程度。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">正前路徑並非全無風險</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">當然天下沒那麼完美無缺的理想境界,想要做正前路徑手術仍有些風險要注意。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">在手術切口的旁邊有一條表淺的感覺神經「外股皮神經」(lateral femoral cutaneous nerve)經常會傷到,造成大腿前側皮膚感覺麻木,雖然對大部分病患不影響生活與行動,甚至有歐洲醫師直接使用比基尼切口(<a href="https://jeo-esska.springeropen.com/track/pdf/10.1186/s40634-020-00318-7.pdf" target="_blank">Bikini incision</a>)、讓傷口可以藏在比基尼泳裝內,即使術後幾乎都會感覺麻木,但通常兩年內會逐漸恢復。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><b>手術技巧</b>往往是正前路徑最大的門檻。常見於正前路徑髖關節置換手術的併發症,諸如近端股骨骨折、脫臼、植體擺放不正(sagittal malalignment of the stem</span><span style="font-family: arial;">)造成過早鬆脫等,大多與手術技巧不熟悉相關。以我的經驗為例,初學者對於軟組織的鬆解(soft tissue release)不完全,會造成股骨柄(femoral stem)擺放時角度不正、難以置入而導致骨折等等風險。雖然這些風險都有辦法解決,但仍然有相當高的學習曲線(steep learning curve)讓許多骨科醫師望之卻步。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">近年來骨材廠商推出較短的股骨柄,讓醫師擺放時比較容易,目前大廠與台廠也有準備方便手術使用的工具offset handle,有些醫學中心也願意購買正前路徑人工髖關節專用的牽引床,這些都是減少學習曲線、讓更多病人有機會、在最少併發症風險的狀況下接受這項手術。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">個人經驗</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">初期開始做正前路徑髖關節手術時,真的非常考驗醫師的耐心與對解剖構造的熟悉度。即使做好充足準備,仍然會遇到許多意料外的小狀況,常見的包括助手不熟悉或手術視野不夠看不到裡面、不小心造成近端股骨轉子骨折或股骨柄假體旁骨裂,穩定的骨折術後通常只要保護幾週很快就癒合,不穩定的骨折需要術中加以固定,但絕大多數病患還是可以恢復良好。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">軟組織鬆解絕對是正前路徑髖關節手術的關鍵,包括股骨關節囊、上方關節囊、後方聯合肌腱(conjoint tendon)</span><span style="font-family: arial;">的鬆解都需要做到;遇到關節攣縮的狀況,如內收肌群(adductor)鬆解、甚至大轉子切骨(greater trochanteric osteotomy)都是可以考慮的作法。另外如梨狀肌(piriformis)</span><span style="font-family: arial;">或閉孔外肌(Obturator Externus)我都會盡量保留,非不得已均不做鬆解。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">骨鬆患者也是一大挑戰,特別是股骨頸骨折需要以雙極人工半髖關節置換手術(Bipolar Hemiarthroplasty)治療的患者。一般全人工關節的股骨頭比較小(32mm),復位相對容易;而半人工關節的shell往往會大到42-52mm,復位的難度較高,硬拉怕連股骨幹都給扭斷了。非不得已,仍然可以先把shell先置入髖臼、再把人工股骨頭卡進shell & liner裡面,這種作法當然我們會擔心是否未來有組件脫落(dislodgement)的問題,但目前我的case series幸好還沒出現這樣的併發症。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">手術擺位我大部分仍採取側躺擺位,因為目前所在的醫院沒有骨科專責助手,也沒有專用的牽引床,所以採取大部分助手均能協助進行的側躺擺位;手術流程步驟與助手協助方式沒有太多更動,可以確保手術過程更加順利。平躺開的好處包括:雙腳長度評估更準確、一次消毒鋪單可以做雙側置換手術等。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">因為新型較短的股骨柄在目前醫院多未能使用,我大多採用傳統股骨柄。只要軟組織鬆解做得夠,大部分情況都可進行手術,連正前路徑專用的</span><span style="font-family: arial;">工具</span><span style="font-family: arial;">也不用。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">而使用正前路徑做髖關節置換手術的病患,基本上當天坐起、最慢隔日傷口疼痛改善後下床</span><span style="font-family: arial;">走路(以助行器輔助),都是大部分病人做得到的事。在麻醉科配合自費神經阻斷術以及良好術後疼痛控制下,病人恢復速度更遠遠超越過去。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">小結</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">正前路徑微創髖關節置換手術是一項逐漸熱門的選項,病患仍須與醫師審慎討論,也並非所有醫師都願意施行這項手術。骨科醫師若對正前手術路徑有興趣,台灣目前相關教育資源也日漸增多,期待不出幾年在台灣可有超過10%的比例。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">林佳緯醫師<a href="https://app.tzuchi.com.tw/tchw/opdreg/OpdTimeShow.aspx?Depart=骨科&HospLoc=7" target="_blank">台中慈濟醫院門診預約表</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h1 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">延伸閱讀</span></h1><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/08/q.html" target="_blank">淺談膝關節身體檢查:「非」膝關節的問題</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html" target="_blank">骨科術後智慧復健?效果篇</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html" target="_blank">近端肱骨骨折微創手術--Update 2019</a></span></div><div><br /></div><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html" target="_blank">腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-33145689782351645962021-07-18T09:21:00.007-07:002021-12-05T19:14:10.020-08:00想創新?你得建立新系統!<p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"> </span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhym8jZSbIaD6Vo7MzBIyZ-JTl-P2r7Li2mWSGjyql3e15Bg6JWCOFe9KUlg3sNOYMgexWWjM7152uz4kYTvlfaVZGWmWxKgdRNb1bpeYgaNUZy2jnzIrE5vnTOGR7z1AbDSnTp2gnwi8E/s1200/Build+a+system+to+innovate.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhym8jZSbIaD6Vo7MzBIyZ-JTl-P2r7Li2mWSGjyql3e15Bg6JWCOFe9KUlg3sNOYMgexWWjM7152uz4kYTvlfaVZGWmWxKgdRNb1bpeYgaNUZy2jnzIrE5vnTOGR7z1AbDSnTp2gnwi8E/w640-h334/Build+a+system+to+innovate.001.png" width="640" /></a><br /><br />作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com" target="_blank">林佳緯</a>醫師</span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">前陣子寫了篇「<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/05/SuggestionsForBMEinnovators.html" target="_blank">給醫學工程創新者的建議</a>」,就有醫師朋友敲碗寫一篇給醫師的。其實滿多場合會遇到熱血的年輕醫師有志於創新之路,趁疫情期間比較有空,身為過來人給點建議,希望大家少走點冤枉路。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">不知道大家有沒有經驗?有一些創新的想法,有些還沒實現就死了,有些實現了卻長不大;明明一開始覺得自己是破壞性創新(Disruptive Innovation),為什麼世界還是照原有的規則走?或者費盡千辛萬苦建立了新制度,主事者一走馬上恢復原制?<strike>丟病歷也沒人理你?</strike>明明我的產品性能好又比外國貨便宜,為什麼醫師試用完卻賣不出去?</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">遠在2014年,我在成大醫工上完醫療器材創新的課程,一回頭就在醫院舉辦<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2014/01/parking-day-tka.html" target="_blank">人工關節訓練工作坊</a>。從來沒人在醫院做過這樣的事,參加的同仁也覺得滿實用,但我2016年從美國結束<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/07/STB.program.half.year.html" target="_blank">STB</a> program回台灣後又舉辦一次後,就再也沒辦過。反而嘉義長庚、成大醫院骨科部等比我優秀的朋友前輩,幾乎例行性舉辦住院醫師的訓練工作坊,還拓展到各種不同術式。就結果而言,我創立的工作坊是<b>失敗</b>的,即使這樣的形式<b>有切中需求</b>。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">我也觀察到思維模式的差異,在台灣大家很習慣me too或me better,太新的創新不是沒人理,就是要去跟科技部的Buzz word熱潮<strike>(IOT, AI, AIOT...)</strike>,不跟死得更快,可是連Buzz word都明明已經落後美國兩年了。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">因此,我有一個建議:<b>不要為創新而創新,可以改問:「為什麼你要創建新系統?」</b></span></div><p style="text-align: left;"><span></span></p><a name='more'></a><span style="font-family: arial;"><br /></span><p style="text-align: left;"></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">使命</span></h4><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">Back to basics。新系統如果不能<b>幫助</b>到<b>夠多</b>的人(利他性、夠大的規模)、產生<b>足夠價值/利潤</b>、甚至形成<b>產業聚落</b>,通常這個新系統很容易崩潰,人走茶涼。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">舉我的TKA工作坊當例子,這項創新有幫助到助手,但沒訓練到刷手護士,但助手都在拉鉤、遞器械的人是刷手護士;另外,本院人工關節手術的刀數不多,每台即使節省20分鐘也沒辦法幫醫院省下夠多錢、或讓醫師多接一台TKA,價值/利潤難以支撐這項創新,本院也沒有住院醫師訓練資格或評鑑需求,最後只能成為自爽的說嘴題材。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">根據Wikipedia對於系統的定義,系統是由一群<b>有關聯的個體</b>組成,根據<b>某種規則運作</b>,能完成個別元件<b>不能單獨完成的工作</b>的群體。系統內可能包括了:產品提供者、使用者、運作規則、金流/價值傳遞鏈,像各個器官需要血液負責交換產物,如果肺臟交換了氧氣好棒棒,卻無法靠血液接收到腸道或肝醣來的營養,系統還是會很快崩解。<b>創新的產品如果連通路也不知道怎麼賣,只是放在工廠的庫存;創新的服務如果無法交付到使用者手上並找到人付錢,連伺服器的錢都付不出來</b>。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">另外,新系統最好瞄準「<b>未存在/零消費/低消費/高重複性剛需</b>」的領域。如果只是針對原有系統做優化、而餅剛好沒有變大的可能,最後容易只變成搶地盤的政治遊戲。這部份我推薦「<a href="https://www.books.com.tw/products/0010850625" target="_blank">繁榮的悖論</a>」這本書可以細細品味。</span></div><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">實踐</span></h4><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">為什麼我要強調「建立新系統」而不是單單談「創新」?因為我認為創新者往往<b>小看「改變使用者習慣」要耗費的力氣</b>(包括我)。一個小改變,可能都是一個新系統,也因此,在還沒動手做出解決方案前,就要檢視盡可能多的環節與stakeholder(利害關係人、利與害都要研究)。有興趣我再另外介紹一些系統性方法給大家。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">建立新系統,必然會花非常多時間精力在打造、優化<b>infrastructure 與流程</b>,不管是硬體與軟體。</span><span style="font-family: arial;">流程的建立或優化,往往比科技或解決方案本身更花時間而且關鍵。做得不好,甚至無法將解決方案deliver到使用者手上。例如我們團隊跟仁寶電腦合作的智慧復健方案,花最多時間的竟然不是技術或軟硬體,而是經銷通路商的合作形式。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">為了建立一個新系統,當中必定經過許多<b>衝突、利益或資源交換</b></span><b style="font-family: arial;">、</b><b style="font-family: arial;">談判</b><span style="font-family: arial;">;過程中也需要不停地、簡單明瞭地解釋價值主張、甚至銷售產品服務......後來想想,建立新系統其實跟成立一家新創公司差不多,能儘早習得相關能力很重要。大部分醫師其實沒有接受過這種訓練、也沒有相關經驗,SDM (Shared Decision Making)那一套用來應付良民還可以,遇到刁民或難纏的大概只能舉白旗投降<strike>,我也不會跟你說醫院外會遇到的是前者還後者為多</strike>。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">有沒有覺得越聽越是頭皮發麻?因此,<b>能與既得利益者合作,就不要一開始就與他們對抗</b>;即使起初看起來像寄生,但新系統往往需要足夠多能量才能越過threshold,所以朋友越多越好。講白話一點,不要想著自己賺盡每一分錢,該分給人賺的錢不要可惜,我們要看的是新系統成功後的龐大效益。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">或許有人會問,跟Disruptive innovation(破壞性創新)講的不太一樣啊?創新不就是為了打破舊有壟斷嗎?我並不完全認同,也建議大家不要被disruptive innovation迷惑。創新者打敗舊有壟斷者通常是因為</span><span style="font-family: arial;"><b>新基礎設施完備</b>、</span><span style="font-family: arial;"><b>大量未被滿足的需求出現</b>才會成立。如:iPhone 是3G網路普及後才在美國打敗Nokia/Motorola、Netflix在高速家用網路普及前是郵寄DVD服務、Uber.....聽說到現在還沒賺錢(甚至永遠不會賺錢?)。關於破壞性創新可以看<a href="https://hbr.org/2015/12/what-is-disruptive-innovation" target="_blank">HBR這篇</a>。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">如果你之前覺得沒花什麼力氣就建立一個新系統,那恭喜你,你很幸運,這一定不是你的功勞XD</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">為什麼<a href="https://www.storm.mg/article/2909640" target="_blank">口罩販賣機</a>會失敗?為什麼<a href="https://www.businesstoday.com.tw/article/category/183015/post/202106020006/掃一下就可進超商!中華電信攜手關貿%E3%80%80如何3天就讓全球獨有「簡訊實聯制」上線?" target="_blank">簡訊實聯制</a>有辦法運作?要想的是創新方案背後infrastructure怎麼運作、stakeholders怎麼看待、商業模式怎麼運作。相信我,創新者會花80%以上的精力在處理這些,而不是產品或技術本身。當我們看到成功的案例,請為這些鎂光燈後的努力鼓掌。<strike>(只是媒體不太歌頌這些就是)</strike></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><strike><br /></strike></span><span style="font-family: arial;">所以想要當個創新者,在任何解決方案端出來前,要考慮衍生的新系統將如何運作?是小調整還是大調整?利害關係人如何應付?價值鏈傳遞方式(e.g.怎麼收錢)?洋洋灑灑可以列一堆問題,簡單一句話,「<b>如何建立新系統?</b>」</span></div><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">團隊</span></h4><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">要建立一個新系統,好團隊不可或缺。這也是醫師常見盲點:以為世界繞著自己轉<strike>,最好丟病歷可以解決所有問題</strike>。團隊內最好具備各種專長的人,恰好可以應付建立新系統的複雜程度即可。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">團隊成員除了<b>專長的多樣性(diversity)</b>,最好找<b>不喜歡墨守成規</b>的傢伙。因為建立新系統,通常意味著面臨新風險,所以要有承受風險經驗與能力的人來帶領團隊。如果遇到犯過錯還願意繼續創新的人,反而可能會是好夥伴,可以告訴你哪裡有坑要小心。但是這些人通常比較難用傳統KPI來管,領導者可能需要用具利他性的使命、加上OKR見招拆招等方式解決。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">玩辦公室政治的人千萬別碰,如果戀眷權力勝於創造價值,所有人便會害怕犯錯,那就跟創新絕緣了,很快整個團隊就會幫你調整回舊系統,最安全。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">領導者與所有成員都要思考:如果明天我突然掛點,系統是否仍然運作良好?人走不要茶涼。這也呼應了「新系統必須<b>有規模</b>、<b>利他性</b>、<b>商業模式</b>、<b>韌度resilience</b> 」的基本條件。Resilience 對於創新服務在COVID-19後更形重要,不能只重視集中帶來的效率卻忽略風險。個人推薦,可將系統設計成<a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Spoke–hub_distribution_paradigm" target="_blank">hub-and-spoke</a>的模式,如<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html" target="_blank">醫療體系</a>、<a href="https://inboundmarketing.com.tw/content-marketing/the-hub-and-spoke內容經營.html" target="_blank">內容行銷</a>、<a href="https://daodu.tech/05-20-2021-jump-to-public-market-just-kitchen-rise-to-international-stage" target="_blank">Just Kitchen</a>。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">最後,團隊所有成員都必須養成習慣:<b>觀察問題、拆解環節、嘗試不同解決方案、學習每次錯誤</b>。相信我,80%以上精力用來建立新系統不是我亂講,面對這麼複雜繁瑣而充滿挑戰的任務,團隊成員的能力提昇也非常重要。</span></div><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">案例</span></h4><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">1. DAA (Direct Anterior Approach) 在美國已經相當流行,是髖關節置換手術的一種approach(入路),幾乎不破壞肌肉、術後幾乎不脫臼、恢復非常快,但是對骨科醫師的技術門檻要求相當高。我曾在醫學會聽到教授語重心長地勸我們後進,其實沒有比較好、反而增加併發症風險。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">但這很矛盾,為什麼美國這麼流行(可能已超過半數),台灣的老師卻不希望大家<b>建立新系統</b>?這問題很有趣,各大醫院的舊有系統不一,我無法一一拆解;但我所建立的新系統,是側躺開,因為在我們刀數不大的中型醫院,花大力氣去訓練不知道下次跟同種刀是何年何月的助手刷手,讓大家針對舊有方式做微調,目前配合起來尚屬輕鬆愉快。</span><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">2. 台灣筆電廠過去只要定期改新CPU/GPU,因為作業系統與軟體系統已然完備。Apple新款電腦發表會往往會搭配軟體說明應用場景,Wintel筆電近年來也依不同場景開發不同專業筆電(電競、設計),量不如以往但利潤高上許多,如<a href="https://www.stockfeel.com.tw/微星-硬體先驅-電競電腦/" target="_blank">微星</a>的電競筆電。</span></div><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">小結</span></h4><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">這一篇講得範圍有點廣,原本還想要不要拆成三篇來寫。不過實在太懶,想想有空直接寫「利害人分析技巧(Stakeholder analysis)」、「Biodesign中的PPO與商業模式的關係」等內容,對大家幫助可能更大。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">這篇講這麼多,只想再說一次:</span><b style="font-family: arial;">不要為創新而創新,可以改問:「為什麼你要創建新系統?」</b><span style="font-family: arial;">還有,</span><span style="font-family: arial;">新系統必須</span><b style="font-family: arial;">有規模</b><span style="font-family: arial;">、</span><b style="font-family: arial;">利他性</b><span style="font-family: arial;">、</span><b style="font-family: arial;">商業模式</b><span style="font-family: arial;">、</span><b style="font-family: arial;">韌度resilience</b><span style="font-family: arial;"> 等特性,不要忙了半天人走茶涼,很可惜的。創新者要讓<b>建立/優化新系統</b>成為一種習慣,坐而言不如起而行,創新者需要不斷實踐、累積經驗。</span></div><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">延伸閱讀</span></h4><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html" target="_blank">台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機</a></span></p><p style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2021/05/SuggestionsForBMEinnovators.html" target="_blank">給醫學工程創新者的建議</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html" target="_blank">骨科術後智慧復健?序篇:數據--共通的語言</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/08/blog-post.html" target="_blank">新創為何應該學經銷?</a></span></p><p><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2017/05/AIinHealthcareTaiwanOpportunity.html" target="_blank"><span style="font-family: arial;">淺論AI for healthcare的台灣機會</span></a></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2017/04/BusinessModelofDigitalHealth.html" target="_blank">Digital Health的商業模式</a></span></p><p><br /></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-63409888888462828682021-05-23T09:26:00.004-07:002021-05-23T09:37:28.810-07:00給醫學工程創新者的建議<p><span style="font-family: arial;"> </span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhBLXChyphenhyphenYoFQJFe6sighzne6EFiroqiyzSc2vCGcyfwc5E9L4FK2YT80VHBV-Yf7JcvmYGt52CKY5zC76qQshwG-0F8yWmoKJxOd9xKKwTMV3PEexiI9XcR3xEPrPDwqQBBAhV2FmpbRgE/s1200/Suggestions+for+BME+innovators.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: arial;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhBLXChyphenhyphenYoFQJFe6sighzne6EFiroqiyzSc2vCGcyfwc5E9L4FK2YT80VHBV-Yf7JcvmYGt52CKY5zC76qQshwG-0F8yWmoKJxOd9xKKwTMV3PEexiI9XcR3xEPrPDwqQBBAhV2FmpbRgE/w640-h334/Suggestions+for+BME+innovators.001.png" width="640" /></span></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com">林佳緯</a>醫師</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">由於受邀於年底到成大醫工舉辦的論壇聊聊創新,想一想先打成文章<strike>(其實是疫情下關在家一整天有點悶)</strike>,供醫工背景、有志於創新的朋友參考參考。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">當年念醫工的時候接觸醫材創新,覺得有興趣就一頭栽進來做到現在。目前全台灣在生醫創新方面,幾乎都是靠各大學醫學工程學系或研究所撐起來;即使如電資背景學系也加入醫療軟體/服務方面的創新,大抵上我的觀察還是醫工最為活躍。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">醫工研究所畢業後的出路,我感覺還是在生醫產業居多,不過能到研發部門的畢竟不多,業務部門還不少,加入新創也有一些。而我在念碩班時聽到同學對自己的抱怨常是:</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">「論工程能力我們沒有科班厲害,醫學也只是認識皮毛,好像什麼都半調子?」</span></p><p><span style="font-family: arial;"><span></span></span></p><a name='more'></a><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><span style="font-family: arial;">不瞞大家說,我們公司的重要核心成員之一也是醫工人,新創公司百廢待舉之時我壓根沒考慮純科班出身的工程師。究竟醫工出身有什麼優點?如果有志於創新(不是新創喔!我不會鼓勵每個團隊都來開公司XD),對於醫工創新者我的建議為何?</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">當翻譯</span></h4><p><span style="font-family: arial;">回答我剛剛的問題,為什麼生醫新創公司裡,醫工人很重要?因為需要<b>翻譯者</b>。醫師的思考邏輯與工程師的思考邏輯根本天差地遠,醫師養成過程學到的是歸納法、工程師則是邏輯推理,醫師常常說「<b>這個加這個變成那個,超簡單,你把它做出來一定可以大賣</b>」,然後工程師(假設忽略中間一大段邏輯推理)只能問「<b>那有規格嗎?</b>」</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">相信我,往往這時候就卡住了。幸好醫工訓練過程讓這群工程師有機會大量接觸醫師,醫工背景的醫師也略懂工程邏輯,兩邊溝通才能有交集。<b>「當翻譯」是醫工人非常重要的核心能力</b>,尤其當創新方案連MVP(Minimal Value Product)長啥樣都不知道、還在訂規格的階段,一位優秀的翻譯可以省去極大溝通成本。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">舉例說,要寫code,資工學生比醫工學生強的隨便找都有;要做硬體機構或設計電路,機械或電機學生常常一下子就做出來;但是沒有規格,工程師壓根不知道自己怎麼開始,硬幹也常是瞎忙。依我經歷過非常多次專案的經驗,有個醫工人當翻譯絕對事半功倍。</span></p><p><span style="font-family: arial;">然而醫工養成過程中,市場與商業面的訓練是目前較為欠缺的;事實上我覺得跟商管學院老師討論商業策略、沒有接觸市場實際執行經驗,往往淪為紙上談兵。因此,<b>如果醫工人的翻譯功能可以從「醫學」與「工程」,加上「市場」,基本上已經具備生醫產業高階主管能力了</b>。</span></p><p><br /></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">問問題</span></h4><p><span style="font-family: arial;">醫工碩班學生的研究題目,往往是學長姊傳承下來、做到一半或繼續延伸,但到博班,實驗室老師通常會要同學具備自己找研究題目的能力。問題從哪裡找?當然是</span><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2015/04/biodesign-identifying-needs.html" style="font-family: arial;" target="_blank">Unmet Need</a><span style="font-family: arial;">啊!臨床尚未被滿足的需求才有值得解決的價值,請仔細看每篇論文的introduction,一定是從某個難以解決的問題開始寫的。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">問了問題,下一步就是提假設、解決方式、驗證方法,然後做出<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2015/09/prototype.html" target="_blank">prototype</a>跑跑看再一邊修正,失敗了就重新再跑一次這個流程,對吧?<b>Assumption-method-prototype</b>,<b>解決問題而不是單純談理論</b>,這樣的DNA其實深深烙印在醫工人血液裡。問題在於「<b>您如何運用這項能力?</b>」</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">如果畢業後在<b>研發單位</b>,開發新產品或優化上一代產品時,能不能去細切成多個小問題、然後逐個用Assumption-method-prototype快速迭代?如果反覆出現的問題甚至直接建模?如果畢業後在<b>業務單位</b>,面對各種市場推進的困境,除了老業務教的那些套路,能不能用Assumption-method-prototype的工程方法去解解看?</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">我看過太多醫工所的學生,在學校時天不怕地不怕、一副對工程問題無所畏懼的模樣,出了社會久經磨練,眼中的光芒消失了,我覺得很可惜。<b>第二個建議:</b></span><span style="font-family: arial;"><b>不管過多久,都不要忘記那個充滿好奇心、不斷問問題並解決問題的醫工魂</b>。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">學賺錢</span></h4><p><span style="font-family: arial;">剛剛提到,醫工訓練過程較欠缺市場面的思考,也因此我看過不少實驗室高深的技術,技轉出來後經銷商不知道怎麼賣、或該市場早已是紅海、只能比低價。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">如果我們說的是醫療器材開發,其實也不奇怪,因為從開發到取證,沒有個三年起跳是做不到的;取到證到市場開始賣,中間再花個兩年跑不掉。五年的時間,市場會不會變動?台灣高端醫材的併購風氣可以說幾乎是零,如果沒有IPO的可能性,基本上大部分新創公司會選擇做Me too/Me better求生存。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">近年來<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2015/04/brainstormingbiodesign.html" target="_blank">Stanford Biodesign</a>的方法論已經在各大學醫工所開枝散葉,所謂的PPO(Problem, Population, Outcome)中的population所隱含的,就是<a href="https://wiki.mbalib.com/zh-tw/市场分割理论" target="_blank">market segmentation</a>的技巧。即使市場無時無刻不在變動,但人的需求總是存在;<b>創新者如果可以善用這些洞悉市場的能力,不斷重新審視當下策略與產品價值,機動做出必要的調整,我相信在市場端仍可有所成就</b>。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">不過即使如此,marketing & sales的能力還是需要腳踏實地去學,畢竟這是醫工課程不會教、也教不來的技能。如何設計並控制市場價格、經銷或通路策略,如何管理經銷商或通路,不同產品不同通路都有不同眉角,若身職高層,那你必須要會;身職業務,也要暗中觀察偷偷學;身職研發,最好也要懂一些,以免辛苦開發的產品變成賣不掉的庫存。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">等等,為何做研發要學<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/08/blog-post.html" target="_blank">市場</a>?我看過好幾個做「手術工具」的團隊,你們知道在台灣、工具幾乎沒辦法拿到自費碼嗎?這時候要不要bundle現成的植入物?要走貴重儀器加耗材、還是拋棄式工具讓工具本身就是耗材?市場競品定價多少、要控制成本在多少範圍內?<b>這些市場端的洞見,深深影響著研發的方向</b>。</span></p><p><br /></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: large;">小結</span></h4><p><span style="font-family: arial;">畢業季在即,先祝各位畢業生順利畢業XD,也希望各位醫工系所的朋友們,對於未來可以少一點迷惘。如果有志於創新,藉著三個小建議:<b>「當翻譯」、「問問題」、「學賺錢」</b>,希望各位永保眼中的光芒。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">延伸閱讀:</span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/08/blog-post.html" target="_blank">新創為何應該學經銷?</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/06/observation-on-trend.html" target="_blank">Observation on Trend</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/01/medxlive-ncku.html" target="_blank">MEDxLIVE @NCKU充電心得</a></span></p><div><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/11/Sci-Fittness.html" target="_blank">科技健身--SMO2經驗</a></span></div><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html" target="_blank">台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><br /></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-37033149491213091622020-12-07T23:50:00.001-08:002020-12-07T23:50:25.580-08:00骨科術後智慧復健?家庭支持篇<p><span style="font-family: arial;"> </span></p><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiSJESXqOQuoaLzeDA9o2LVT_r_1ezh2Y1cih6dFqIDh6xB3PWBBcAj-RXeBE60YIjYX4URxIt6oJvz991N-fo7DDrTSndVBmfcho_RTCGJUGjWJzSnyDoNV5ZaOvZ1kaaDsp9WyTivfMA/s1200/%25E9%25AA%25A8%25E7%25A7%2591%25E8%25A1%2593%25E5%25BE%258C%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E8%25A6%2581%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5_%25E5%25AE%25B6%25E5%25BA%25AD%25E6%2594%25AF%25E6%258C%2581%25E7%25AF%2587.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: arial;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiSJESXqOQuoaLzeDA9o2LVT_r_1ezh2Y1cih6dFqIDh6xB3PWBBcAj-RXeBE60YIjYX4URxIt6oJvz991N-fo7DDrTSndVBmfcho_RTCGJUGjWJzSnyDoNV5ZaOvZ1kaaDsp9WyTivfMA/w640-h334/%25E9%25AA%25A8%25E7%25A7%2591%25E8%25A1%2593%25E5%25BE%258C%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E8%25A6%2581%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5_%25E5%25AE%25B6%25E5%25BA%25AD%25E6%2594%25AF%25E6%258C%2581%25E7%25AF%2587.001.png" width="640" /></span></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">作者:<a href="cutemolin.blogspot.com">林佳緯</a>醫師</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">講完<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html" target="_blank">智慧復健</a>的<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html" target="_blank">效果</a>與<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Motivation.html" target="_blank">動機</a>,想來跟大家分享協助病患在術後進行智慧復健的過程,所看到更深層的問題:</span></p><p><span style="font-family: arial;">「做復健不只為了自己,也為了家人」</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">一位八十幾歲病患,因為大腿骨折送來醫院急診、並且接受手術治療。其實陪同的家屬也已不年輕,老人家發生骨折全家也大受影響。當我向家屬說明智慧復健的方案後,家屬擔心:</span></p><p><span style="font-family: arial;">「老人家連用手機都有困難,平板電腦搭配感測器......有能力使用嗎?」<span></span></span></p><a name='more'></a><p></p><p><span style="font-family: arial;">詳加解釋後,待傷口疼痛改善、進入復健期時,家屬決定採用智慧復健方案,開始做遠距居家復健運動。當物理治療師為病患評估、設計運動指導清單、正式開始每天的復健運動訓練,其實身為醫師我也有點擔心,老人家做起來有沒有什麼問題啊?</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">「復健運動做得如何啊?有每天做嗎?」回診時我關心一下病患和家屬,</span></p><p><span style="font-family: arial;">「每天他孫子孫女都會盯她:阿嬤做復健了沒~」家屬開心的說,</span></p><p><span style="font-family: arial;">「而且即使剛開始稍微不熟悉,大家都會幫忙阿嬤」。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">到了術後第三個月,回診時X光顯示鋼板螺絲仍然相當穩固沒有鬆脫,新長出的骨頭也很明顯,代表骨折癒合一如預期。但我們知道,不是骨頭長得好就沒事,<b>肌肉萎縮、關節活動度僵硬、軀幹平衡不佳</b>等常見於老人的狀況,除了讓老人家<b>恢復速度慢需要人家照顧</b>、還有<b>下一次跌倒再次骨折</b>的風險。</span></p><p><span style="font-family: arial;">「還有認真做復健嗎?」即使智慧復健租用期間剛過,我還是例行性關心一下。</span></p><p><span style="font-family: arial;">「運動項目就那幾個一直重複,做了六週都背起來了!」老人家笑著回答,</span></p><p><span style="font-family: arial;">「孫子孫女一樣每天盯著:阿嬤做復健了沒?」家屬補充,然後與我相視而笑。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: large;">數據呈現與家庭支持</span></h4><p><span style="font-family: arial;">根據我的觀察,認真照顧病患的家屬不在少數,但我們是否提供家屬足夠的工具、資訊、專業建議了呢?</span></p><p><span style="font-family: arial;">台灣健保有限資源底下,醫院或診所的物理治療師往往被逼著同時要照顧5-10位病患,光是<b>確認診斷、復原進度、預期目標、開啟熱療電療機器、確認機器運作狀況</b>,恐怕已經超過人力負荷。</span></p><p><span style="font-family: arial;">家屬除了<b>常須請假</b>、才能陪同在側,能做的往往也只有確認機器狀態<strike>(或滑手機)</strike>,家屬花了時間人力成本,只換取這樣的價值,長久累積下來我認為是巨大的浪費。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: large;">即時溝通與家庭支持</span></h4><p><span style="font-family: arial;">對於一些年紀太小或年紀較大的病患,家屬往往要花更多的心力、人力、時間在照顧上,例如術後出院返家後對於傷口照護的焦慮、關節活動度與力量恢復的焦慮、擔心再次跌倒骨折的壓力等,其實需要相當程度的醫療支持。</span></p><p><span style="font-family: arial;">然而健保有限資源下,很難要求醫院投入太多資源人力在這方面,往往<strike>凹</strike>要求專科護理師打個電話關心,就已經很了不起了,對於家屬的焦慮其實無法給予太多支持,也因此三日內入急診、14天內再住院、或直接跑到其他醫院求診,自然而然就出現了。</span></p><p><span style="font-family: arial;">在我們試營運的過程,為了遠端運動建議而生的線上互動系統,扮演了相當重要的角色,讓病患與家屬可以在短時間得到解答。滿多醫師也會run自己的Lin@(然後自己回覆),也是類似的道理。試營運以來,根據我自己病患的初步統計,上述入急診或再入院的比例均大幅減少。</span></p><p><span style="font-family: arial;">更重要的是,<b>家屬的焦慮得到支持、問題得到解決。</b></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: large;"><b>(同場加映)家屬親友的關心:營養</b></span></h4><p><span style="font-family: arial;">除了復健,身為臨床醫師最常被病患或家屬親友問的,就是「吃什麼才會好得快?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">通常聽到這句話,病患抽屜或櫃子裡已經塞了好幾罐營養品。我甚至有遇過家屬本身就是養鱉賣鱉鹿二仙膠之類的產品,順便跟我推銷神奇的療效。<strike>(可是病患吃這麼久還是骨折啊)</strike></span></p><p><span style="font-family: arial;">醫師的觀點會覺得有點氣餒:我所建議使用治療骨質疏鬆的藥、即使自費一個月可能一千塊左右搞定,但是病患對健康食品的熱情仍如滔滔江水連綿不絕,尤其對家屬而言,健康食品象徵著對病患的關愛,愛怎麼能少呢?</span></p><p><span style="font-family: arial;">所以我慢慢轉變觀點,使用適合的營養品也有助健康。關於鈣質攝取,可以看看我的好朋友、骨科<a href="https://bonedavid.com" target="_blank">戴大為醫師</a>的部落格:「<a href="https://bonedavid.com/1573/" target="_blank">鈣片怎麼吃?買鈣片前你要知道的6件事</a></span><span style="font-family: arial;">」。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: large;">小結</span></h4><p><span style="font-family: arial;">「做復健不只為了自己,也為了家人。」而身為醫者的責任,就是設法讓<b>家庭支持病患復原時,有足夠的工具與資源</b>。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: large;">延伸閱讀</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html">骨科術後智慧復健?序篇:數據--共通的語言</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html">骨科術後智慧復健?效果篇</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Motivation.html">骨科術後智慧復健?動機篇</a></span></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html#more" style="color: #cc6611; text-decoration: none;"><span style="color: #2b00fe;"><u>台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機</u></span></a></span></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/11/Sci-Fittness.html" style="color: #cc6611; text-decoration: none;"><span style="color: #2b00fe;"><u>科技健身--SMO2經驗</u></span></a></span></p><p><br class="Apple-interchange-newline" /></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><br /></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-20082604518844662222020-08-21T09:41:00.003-07:002021-11-10T05:39:52.302-08:00骨科術後智慧復健?動機篇<p><span style="font-family: arial;"> </span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiiXQJ5zA1U5_x3ZkVDfzs_SL1TFA5lV0DrR7lLJmWwAX4InJkE37fb3EQ45_Gr1llRc45F2jwCx5bOBhQg9XtbQkfZ1gHd3np9QXetMRq31K_skdu1JXzhFDXe2rmLSDLjy0zJGzI92YA/s1200/%25E9%25AA%25A8%25E7%25A7%2591%25E8%25A1%2593%25E5%25BE%258C%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E8%25A6%2581%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5_%25E5%258B%2595%25E6%25A9%259F%25E7%25AF%2587.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiiXQJ5zA1U5_x3ZkVDfzs_SL1TFA5lV0DrR7lLJmWwAX4InJkE37fb3EQ45_Gr1llRc45F2jwCx5bOBhQg9XtbQkfZ1gHd3np9QXetMRq31K_skdu1JXzhFDXe2rmLSDLjy0zJGzI92YA/s640/%25E9%25AA%25A8%25E7%25A7%2591%25E8%25A1%2593%25E5%25BE%258C%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E8%25A6%2581%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5_%25E5%258B%2595%25E6%25A9%259F%25E7%25AF%2587.001.png" width="640" /></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><br /></p><p><span style="font-family: arial;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/p/selfintroduction.html">林佳緯</a>醫師</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">在<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html" target="_blank">上一篇</a>裡從智慧復健的「效果」聊到「動機」,這次拿一位病患的實際例子,說明動機的重要性。(故事為保護病人隱私、細節略加編輯修改)</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">這位二十歲左右的妹妹,因為車禍造成十字韌帶斷裂及半月板破裂,接受關節鏡十字韌帶重建手術、以及半月板修補手術。手術過程順利,出院後回診檢視傷口也順利癒合,這時候我們會開始強調復健的重要性。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">「復健運動分成兩類:肌耐力、關節活動度。要好好加油喔!」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「可是我彎一點點就還是會痛啊......」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「如果不認真做復健,有可能後來會關節沾粘、活動度受限、甚至要再開一次關節鏡手術喔!」</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">兩週後</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">「怎麼關節活動度都沒有進步?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「復健會痛啊!」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「再繼續下去一兩個月都沒進展,很有可能需要再做一次關節鏡去把沾粘鬆解開耶......」</span></p><p><span style="font-family: arial;">這時候病患媽媽出聲了:</span></p><p><span style="font-family: arial;">「醫師,有沒有什麼好方法可以幫忙她?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「剛好最近有智慧復健正在試營運,要不要考慮?」</span></p><p><span></span></p><a name='more'></a><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><span style="font-family: arial;">愛女心切的媽媽決定要做智慧復健後,我們可以看到病患回報的疼痛指數變化、關節活動度變化、以及居家復健運動:</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span style="font-family: arial; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: arial; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiixsRhC23K81rGEh5_1FbuzI-JnRgSed6XzANlbk7Pf_8bh99YOsWu0MMWJg5lX6eui1vPUvS1iqMh675-T19QifkgAlMzN5XpyfFLcubVj405zYNJGVQhFbh3xFijMRibq4QRp_H5908/s1472/%25E6%2588%25AA%25E5%259C%2596+2020-08-19+%25E4%25B8%258B%25E5%258D%25889.33.23.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1324" data-original-width="1472" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiixsRhC23K81rGEh5_1FbuzI-JnRgSed6XzANlbk7Pf_8bh99YOsWu0MMWJg5lX6eui1vPUvS1iqMh675-T19QifkgAlMzN5XpyfFLcubVj405zYNJGVQhFbh3xFijMRibq4QRp_H5908/s640/%25E6%2588%25AA%25E5%259C%2596+2020-08-19+%25E4%25B8%258B%25E5%258D%25889.33.23.png" width="640" /></a></span></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br /></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span style="font-family: arial; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgwC8wHmTJ_gQiOoXqX-xvM9UnSeChlsHDRPVPDSLc3Ilwpxs7gCA69rTwgtc6M0yd_bN4dulpphABvJRD9KI6ZJ2OvFYSRBIurUkj8JM_vFJhl4eYZuw_VwPj-VqUuzWVlSgJzuF-FuNk/s1106/%25E6%2588%25AA%25E5%259C%2596+2020-08-19+%25E4%25B8%258B%25E5%258D%25889.33.53.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1106" data-original-width="1066" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgwC8wHmTJ_gQiOoXqX-xvM9UnSeChlsHDRPVPDSLc3Ilwpxs7gCA69rTwgtc6M0yd_bN4dulpphABvJRD9KI6ZJ2OvFYSRBIurUkj8JM_vFJhl4eYZuw_VwPj-VqUuzWVlSgJzuF-FuNk/s640/%25E6%2588%25AA%25E5%259C%2596+2020-08-19+%25E4%25B8%258B%25E5%258D%25889.33.53.png" /></a></span></div><span style="font-family: arial;"><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div>所以哪一天沒做到復健,是不是很清楚呢?這時候物理治療師或個管師就會訊息或電話關心病患,是不是有什麼特別的問題需要解決?</span><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">有的時候是因為疼痛(後台可以看疼痛指數確認)、有的時候是因為忙、有的時候因為心情不好、有的時候因為機器故障、有的時候因為跟家裡的貓吵架(?!)......原因可能有很多,但我們最在乎的,是<b>有沒有每天認真做復健?</b><br /></span><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;">幸運的是,這位病患在一個多月後膝關節活動度就已經跟對側膝蓋差不多,待肌力進步後便回去唸書打工了。</span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">數據提高病患動機、復健品質</span></h4><div style="text-align: left;"><br /></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">關節活動度在一週間從<b>72度進展到81度</b>,肉眼幾乎是看不出來的。但每天病患都可以在iPad上看到進步的數據,也就更有<b>動力</b>「再努力一些」。</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">這就是我們想要達到,「<b>用數據提高動機</b>」的目標!</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">根據我的經驗,病患不管到醫院或診所做復健,幾乎做完熱療、電療就結束,因為一位物理治療師往往要「同時」照顧5-10位病患,光把機器調整好、復健單做完,就已經操到人仰馬翻,怎會有多餘的力氣去<b>評估身體狀態、設定目標與運動菜單、教學復健運動、盯緊病患運動正確性、病歷記錄當日狀況</b>?</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">像這位病患每天認真做復健運動,電腦記錄到當週約10度的進步。在傳統復健方式下,忙碌的物理治療師會不會看不出來、還順便念一下病患沒有好好做?</span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">還有,數據也方便<b>讓家人了解目前復原的狀況</b>,畢竟,認真做復健運動是為了早點復原,而早日復原對年輕病患而言可以是早點回崗位工作賺錢、對年紀大的病患可以讓家人早點安心、少點因病奔波的麻煩。家人看到</span><span style="font-family: arial;">上表的數據</span><span style="font-family: arial;">有慢慢進步,心裡也會比較踏實。</span></div><div><p style="text-align: left;"></p><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">高品質復健,重要性不下於成功手術</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">我的老師告訴過我,手術成功、不做復健,就是59分、一樣不及格;即使手術沒那麼完美,但是復健認真做,加起來一樣可以到80分的復原。</span></p><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">在我們試營運的過程中,看到許多病患因為「數據」恢復得更快、更好,也善用通訊軟體與數據資料、幫助病患紮紮實實的復原。<b>更有趣的是,我們看到手頭上這些工具,串起家人們對病患的關心</b>。</span><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;">畢竟「人」永遠是我們最在乎、最關注的焦點:不管是病人、還是家人。</span><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;"><br /><br /></span><h2 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;">延伸閱讀</span></h2></div><div style="text-align: left;"><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;"><div style="font-family: -webkit-standard;"><span style="font-family: arial;">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html" target="_blank">序篇:數據--共通的語言</a><br /><br />骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html" target="_blank">效果篇</a></span></div><div style="font-family: -webkit-standard;"><span style="font-family: arial;"><span face=""arial" , "helvetica" , sans-serif"></span></span></div><div style="font-family: -webkit-standard;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div style="font-family: -webkit-standard;"><span style="font-family: arial;"><span face=""arial" , "helvetica" , sans-serif">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/10/SmartRehabFamilySupport.html" target="_blank">家庭支持篇</a></span></span></div><div style="font-family: -webkit-standard;"><span style="font-family: arial;"><br /></span></div></span><span style="font-family: arial;"><br /></span><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html#more" style="color: #cc6611; text-decoration: none;"><span style="color: #2b00fe;"><u>台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機</u></span></a></span></div><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/11/Sci-Fittness.html" style="color: #cc6611; text-decoration: none;"><span style="color: #2b00fe;"><u>科技健身--SMO2經驗</u></span></a></span></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><a href="https://www.healthforall.tw/?fbclid=IwAR3_7Ni1OEvMdHbwm8OgDoOSx4QxrXsHSSLoZ9eD2mHeLx9fflxBR9pyDps" style="color: #cc6611; font-family: arial; text-decoration: none;"><span style="color: #2b00fe;"><u>Health for All | Coronavirus Initiative | Taiwan</u></span></a></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><u><span style="color: #2b00fe; font-family: arial;"></span></u></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); color: #222222; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html" style="color: #cc6611; text-decoration: none;"><span style="font-family: arial;"><span style="color: #2b00fe;"><u>近端肱骨骨折微創手術--Update 2019</u></span></span></a></p><p><br /></p></div></div>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-15540683096622532872020-08-18T20:44:00.004-07:002021-11-10T05:37:25.108-08:00骨科術後智慧復健?效果篇<p><span style="font-family: arial;"> </span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_Hr9y1qsZD8IVXIQ6DpPBf6ISaObQ0Ys6Db4KEmh9PfFKRTKIhRDiCLEzHXS0nRsFeRO5Ops-bdh799loNlQE1EbXiTqUMCMh9ZGgREBnW4oG_EfvW_bdqdjs4EJukValbT1G0AwQEVA/s1200/%25E9%25AA%25A8%25E7%25A7%2591%25E8%25A1%2593%25E5%25BE%258C%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E8%25A6%2581%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5.png.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="335" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_Hr9y1qsZD8IVXIQ6DpPBf6ISaObQ0Ys6Db4KEmh9PfFKRTKIhRDiCLEzHXS0nRsFeRO5Ops-bdh799loNlQE1EbXiTqUMCMh9ZGgREBnW4oG_EfvW_bdqdjs4EJukValbT1G0AwQEVA/w640-h335/%25E9%25AA%25A8%25E7%25A7%2591%25E8%25A1%2593%25E5%25BE%258C%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E8%25A6%2581%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5.png.001.png" width="640" /></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><br /></p><p><br /></p><p><span style="font-family: arial;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/p/selfintroduction.html" target="_blank">林佳緯</a>醫師</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">上次提到骨科術後的智慧復健,是以「數據」為核心,而記錄數據本身並沒有治療的效果,病患看到數據又不像打針吃藥,怎樣證明有效果呢?</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">其實這類以數據為核心的智慧復健,或江湖人稱的遠距復健,這一兩年在世界各國已逐漸形成潮流。特別是美國,COVID-19肺炎疫情下更是蓬勃發展:</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">SWORD health</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="https://swordhealth.com/" target="_blank">SWORD health</a>會寄一組動作感測器給病患,讓病患帶著感測器、看著iPad裡面App的影片做復健。根據官方的臨床研究指出,下背痛的病患使用八週後有74%疼痛改善;與傳統物理治療相比,有效改善率約是傳統的兩倍,高達75%病患避免了手術,病患減少了33% Opioid止痛藥的使用。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">Hinge Health</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="https://www.hingehealth.com/" target="_blank">Hinge Health</a>一樣以動作感應器紀錄病患動作,讓病患照著Tablet內App的影片做復健。根據一項一萬多人的臨床研究指出,使用智慧復健的組別,疼痛改善69%、優於opioid止痛劑,憂鬱焦慮減少58%,3/4病患完成了12週的運動訓練課程,因為避免掉手術、平均每位參與者幫保險省下$5,012美金。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><span></span></span></p><a name='more'></a><span style="font-family: arial;"><span><br /></span></span><p></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">Compal BoostFix </span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">台灣本土的仁寶電腦集團開發的<a href="https://www.shennonacorp.com/boostfix">BoostFIX</a>系統,與前述兩家美國公司有不少相似之處:一樣以動作感應器紀錄病患動作,讓病患照著iPad內App的影片做復健。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">根據一項在萬芳醫院執行、<a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457026/">針對冰凍肩患者復健的臨床研究</a>,使用BoostFIX系統三個月的病患,不管是活動度、疼痛緩解、qDASH功能指數、運動完成率(Exercise Completion Rate)均優於傳統復健的病患。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">我的經驗</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">我有不少近端<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html" target="_blank">肱骨骨折</a>的病患,下圖這位63歲病患也屬於不穩定骨折。手術固定得還算穩當,詢問病人後願意試用這套BoostFIX智慧復健系統,便在第二週開始、回復健科復健時利用BoostFIX引導復健動作,讓病患回家時已經熟悉幾套復健動作。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">病患第二週的活動度已經相當驚人,到了第三個月時,已幾乎正常,連最難復原的內旋動作,都可以輕鬆達成,著實嚇了我一大跳!雖然我們可以說因為微創手術對軟組織破壞少、所以恢復快,但我所有近端肱骨骨折病患都是微創,恢復這麼好也少見。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhCGyfXHCkyx9IlHH3PrIE3Tgo7NsBIcJFSzFEFbC8pT7W0u6C4Q1Zy2odd9ONj26UkxQLlT4YCGaIlBuubFPPHu7gvOzUzinwDXaliFPAVgmTKmrBo4sQYzhEfOA2hPglX0Fn2iWJ9IsQ/s1024/%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5+%25E6%2595%2588%25E6%259E%259C%25E7%25AF%2587+PHfx.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: arial;"><img border="0" data-original-height="768" data-original-width="1024" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhCGyfXHCkyx9IlHH3PrIE3Tgo7NsBIcJFSzFEFbC8pT7W0u6C4Q1Zy2odd9ONj26UkxQLlT4YCGaIlBuubFPPHu7gvOzUzinwDXaliFPAVgmTKmrBo4sQYzhEfOA2hPglX0Fn2iWJ9IsQ/s640/%25E6%2599%25BA%25E6%2585%25A7%25E5%25BE%25A9%25E5%2581%25A5+%25E6%2595%2588%25E6%259E%259C%25E7%25AF%2587+PHfx.001.png" width="640" /></span></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">「看見數據」的力量</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">很多人都知道,每天走一萬步可以維持心肺功能,但往往要拿計步器或智慧手錶/手環後才認真看自己今天走了幾步;想要減肥的人,每天記錄吃了多少卡路里、每日體重變化、每週自拍照;高階運動員會以各種感應器記錄歷次運動表現、慢跑或騎車的距離和速度。這麼多領域都利用<b>「看見數據」</b>增強效果,<b>為什麼做復健不用?</b></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">曾有復健科醫師指著我鼻子批評:</span></p><p><span style="font-family: arial;">「電子量角器?我是這領域專家,這根本不可能有治療效果!」</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">那如何解釋國內外的臨床研究結果呢?</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">我個人經驗,<b>數據可以改變人的動機</b>,病患若缺乏動機做運動復健、再好的藥物或治療也改變不了機能下降的現實;反之若能增加病患動機、增強信心、正向循環,臨床上常常可以看到超乎預期的進步。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">延伸閱讀:</span></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><span style="font-family: arial;"><span style="color: #2b00fe; text-decoration: none;"><br /></span></span></p><div><span style="font-family: arial;">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab0.html" target="_blank">序篇:數據--共通的語言</a><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><span face=""arial" , "helvetica" , sans-serif">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Motivation.html" target="_blank">動機篇</a></span></span></div><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><span style="font-family: arial;"><span style="color: #2b00fe;"></span></span></p><div><span style="font-family: arial;"><span face=""arial" , "helvetica" , sans-serif">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/10/SmartRehabFamilySupport.html" target="_blank">家庭支持篇</a></span></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><span style="font-family: arial;"><span style="color: #2b00fe; text-decoration: none;"><u><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html#more" style="text-decoration: none;">台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機</a></u></span></span></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/11/Sci-Fittness.html" style="text-decoration: none;"><span style="color: #2b00fe;"><u>科技健身--SMO2經驗</u></span></a></span></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><a href="https://www.healthforall.tw/?fbclid=IwAR3_7Ni1OEvMdHbwm8OgDoOSx4QxrXsHSSLoZ9eD2mHeLx9fflxBR9pyDps" style="font-family: arial; text-decoration: none;"><span style="color: #2b00fe;"><u>Health for All | Coronavirus Initiative | Taiwan</u></span></a></p><p><u><span style="color: #2b00fe; font-family: arial;"></span></u></p><p style="caret-color: rgb(34, 34, 34); font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; letter-spacing: 1.399999976158142px;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html" style="text-decoration: none;"><span style="font-family: arial;"><span style="color: #2b00fe;"><u>近端肱骨骨折微創手術--Update 2019</u></span></span></a></p><p><br /></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-10885761608721852482020-08-17T08:36:00.003-07:002021-11-10T05:36:45.833-08:00骨科術後智慧復健?序篇:數據--共通的語言<p><span style="font-family: arial;"> </span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFs_4NT1HKUq3zbo_WBVabpaCOcsxWcgIx25KR6NcKG8GN4HZ7tAHN6-yaQcCeX99rHTvLEiE3UJgU-mn0eS8rQWlbjxRQEGbWH2f5MrNmR4jxsPETx-c0rH-Jv4NjvE5XlGgHwRw_WQE/s1200/FB_Clicks.to.Website_Links_Keynote.001.png" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: arial;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="335" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFs_4NT1HKUq3zbo_WBVabpaCOcsxWcgIx25KR6NcKG8GN4HZ7tAHN6-yaQcCeX99rHTvLEiE3UJgU-mn0eS8rQWlbjxRQEGbWH2f5MrNmR4jxsPETx-c0rH-Jv4NjvE5XlGgHwRw_WQE/w640-h335/FB_Clicks.to.Website_Links_Keynote.001.png" title="智慧復健" width="640" /></span></a></div><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">作者:<a href="cutemolin.blogspot.com" target="_blank">林佳緯</a>醫師</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">您知道嗎?<a href="https://zh.wikipedia.org/wiki/復健醫學">復健醫學</a>是二次世界大戰後才開始蓬勃發展的一門科學,而數十年寒暑已然過去,復健醫學也分門別類出更多細分科,但復健內容還是大同小異。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">身為骨科醫師,在病患術後進行復健的過程,即使有復健科醫師及物理治療師配合,常常也充滿挫折。挫折在於,即使骨折固定得不錯、人工關節開得漂亮、肌腱韌帶修補很穩固,骨科醫師通常只能鼓勵病患「要好好做復健喔!」但實際狀況進展如何?只有等下次回診才知道。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">目前其實沒有完善的機制讓手術醫師和復健端有良好、即時、高效率的溝通,而復健科醫師或物理治療師往往以較保守的原則進行復健(畢竟沒人想要發生併發症時被怪罪是復健的關係),結果便與手術醫師的期待有所落差。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">另外,病患也會向骨科醫師抱怨:</span></p><p><span style="font-family: arial;">「為什麼前一天物理治療師叫我趕快動拼命動、還幫我徒手治療,隔天換個治療師卻要我千萬別動?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「我自己覺得關節活動度一樣差,治療師說有變好。是不是在<strike>騙我</strike>安慰我?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「我去診所做復健,結果也是熱療加電療,那我買台電療機自己做不就好?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「醫師您說<b>運動復健</b>很重要,那我該做什麼運動?為什麼去診所一樣只有熱療電療、沒人教我怎麼做<b>運動復健</b>?」</span></p><p><span style="font-family: arial;">「復原到一定程度,治療師叫我不用來復健了。但我還想更好,醫師你建議我做重訓,卻沒有教練敢接。我該怎麼辦?」</span></p><p><span></span></p><a name='more'></a><span style="font-family: arial;"><br /></span><p></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">時代進步的速度越來越快</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">當手機可以高畫質視訊、玩3D立體手遊、玩AR功能,我們仍然需要病患親自到診做傳統復健(熱療電療);</span></p><p><span style="font-family: arial;">當大家用Apple Watch、Garmin手錶記錄心跳血壓消耗卡路里等數據,我們連疼痛指數的量化都不做,遑論以數據記錄復健歷程;</span></p><p><span style="font-family: arial;">當手機使用Line、FaceTime、Messenger傳遞訊息已是日常必須,外科醫師與病患仍然不易與物理治療師溝通運動復健進程、復原進度。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><h4 style="text-align: left;"><span style="font-family: arial; font-size: x-large;">數據是科學化復健的共通語言</span></h4><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">武漢肺炎徹底改變世界,也讓遠距醫療在國外疫情嚴重地區大大提高重要性,從過去「nice to have」轉變為「must have」。台灣疫情控制得宜,遠距醫療也僅限於離島山地偏遠地區,遠距復健在台灣變得更加像天上星斗、遙不可及。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">但先前疫情嚴重時,仍有骨折病患接受手術,術後病患的復健需求該怎麼辦?病患及家屬非常擔心、也不敢上醫院或診所,因此我與輔具商合作,協調出一套遠距居家復健的方案,並以類似個管師的方式串連醫師、病患、家屬、治療師。而核心是仁寶電腦開發的智慧復健系統,<b>讓數據成為彼此溝通的語言</b>。</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">接下來讓我們用幾個案例來聊聊:骨科手術之後,為何要智慧復健呢?以數據為基礎的智慧復健,到底有哪些好處?</span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;"><br /></span></p><p><span style="font-family: arial;">延伸閱讀:</span></p><p><br /></p><div><span style="font-family: arial;">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Effectiveness.html" target="_blank">效果篇</a></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><div><span style="font-family: arial;"><span face=""arial" , "helvetica" , sans-serif">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/08/SmartRehab-Motivation.html" target="_blank">動機篇</a></span></span></div><p><span style="font-family: arial;"></span></p><div><span style="font-family: arial;"><span face=""arial" , "helvetica" , sans-serif">骨科術後智慧復健?<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/10/SmartRehabFamilySupport.html" target="_blank">家庭支持篇</a></span></span></div><div><span style="font-family: arial;"><br /></span></div><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2020/04/blog-post.html#more">台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機</a></span></p><p><span style="font-family: arial;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/11/Sci-Fittness.html">科技健身--SMO2經驗</a></span></p><p><a href="https://www.healthforall.tw/?fbclid=IwAR3_7Ni1OEvMdHbwm8OgDoOSx4QxrXsHSSLoZ9eD2mHeLx9fflxBR9pyDps" style="font-family: arial;">Health for All | Coronavirus Initiative | Taiwan</a></p><p><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2019/05/update-2019.html"><span style="font-family: arial;">近端肱骨骨折微創手術--Update 2019</span></a></p>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.com台灣台中市24.1477358 120.6736482-4.162498036178846 85.5173982 52.457969636178845 155.8298982tag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-64575522102620930072020-04-17T01:47:00.000-07:002020-10-26T07:56:15.196-07:00台灣遠距醫療在國際疫情下的新契機<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgIDzwtS2AP2A-fFXEFy_wwfKbJc3WAVoeFCvZr3NNf49tGf44LTkE36PKog2ZeZgG9xF7NCDK3xwaIq0bkLPzCiNiXXaNvZkzTueQjH_IkTG2U2xuw9Mh-SFebU1Brro7oR5Qdhp1X9xQ/s1600/%25E5%258F%25B0%25E7%2581%25A3%25E9%2581%25A0%25E8%25B7%259D%25E9%2586%25AB%25E7%2599%2582%25E6%2596%25B0%25E5%25A5%2591%25E6%25A9%259F.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgIDzwtS2AP2A-fFXEFy_wwfKbJc3WAVoeFCvZr3NNf49tGf44LTkE36PKog2ZeZgG9xF7NCDK3xwaIq0bkLPzCiNiXXaNvZkzTueQjH_IkTG2U2xuw9Mh-SFebU1Brro7oR5Qdhp1X9xQ/s640/%25E5%258F%25B0%25E7%2581%25A3%25E9%2581%25A0%25E8%25B7%259D%25E9%2586%25AB%25E7%2599%2582%25E6%2596%25B0%25E5%25A5%2591%25E6%25A9%259F.001.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/" target="_blank">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">目前國際的武漢肺炎疫情仍然嚴峻,我認為現在大概是台灣政府把<b>遠距醫療</b>向前推進最好的時機了。即使台灣的武漢肺炎今天再次零確診、近來確診人數穩定減少,仍無法排除本土感染的疑慮,而且在廣泛可用的藥物或疫苗出來之前,恐怕都無法解封。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">但根據1986年 /《醫師法》第11條修訂結果:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<i><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形,為應醫療需要,得由直轄市、縣(市)主管機關指定之醫師,以通訊方式詢問病情,為之診察,開給方劑,並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。 前項但書所定之通訊診察、治療,其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等,由中央主管機關定之。」</span></i><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">或許目前狀況可以算 「<b>特殊、急迫情形</b>」?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<a name='more'></a><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">遠距醫療在台灣的想像</span></h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">如果醫院、診所開放虛擬門診(醫院診所用目前的掛號系統即可,但可能需健保快易通、或一個平台可連結病患家中讀卡機讀健保卡做認證),看診完開立的處方單再以加密pdf送出,病患到附近藥局領藥(得來速?),就完成一次診療。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">只要最基本的流程骨幹搭好,各種遠距醫療的sensor就可以很快的被醫院診所導入(血壓心跳、血糖、呼吸、關節活動......),因為這段時間所有<a href="https://times.hinet.net/topic/22861791" target="_blank">醫療院所收入大減</a>(3月醫院就診次數,較去年同期減少15%,診所減少更多達17%),導入遠距偵測器材的成本便很容易計算。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">假設我日收入10萬,導入成本1萬/日,在過去願意採用的醫院診所一定很少;但疫情下日收入可能剩6萬(<strike>想想醫院地下街</strike>),即使日成本增加1萬、但可以提昇收入至過去八成=8萬,等於一萬元日成本換2萬日收入,動作快的醫院診所還可以趁機做跨區(或跨國)的生意。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">實體分流、資訊集中</span></h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">更進一步去想,大型體系醫院可以跟診所結盟,病患資訊共享、遠距醫療中心負責整合資訊、人流、病患客服,可以很自然形成「<a href="https://wiki.mbalib.com/zh-tw/%E6%9E%A2%E7%BA%BD%E8%88%AA%E7%BA%BF%E7%BD%91%E7%BB%9C" target="_blank">Hub-and-Spoke</a>」的模式:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5516840/bin/12913_2017_2341_Fig1_HTML.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" data-original-height="800" data-original-width="604" height="640" src="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5516840/bin/12913_2017_2341_Fig1_HTML.jpg" width="482" /></span></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">From: <a class="view" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5516840/" style="color: #642a8f;">The hub-and-spoke organization design: an avenue for serving patients well</a></span><br />
<div class="supp" style="margin: 0.1425em 0px;">
<div class="desc">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-small;">James K. Elrod, John L. Fortenberry, Jr.</span></div>
<div class="details">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: xx-small;">BMC Health Serv Res. <span class="citation-publication-date">2017; </span>17(Suppl 1): 457. <span class="">Published online 2017 Jul 11. </span><span class="doi" style="white-space: nowrap;">doi: 10.1186/s12913-017-2341-x</span></span></div>
</div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">雖然誠如臉書上劉醫師所言:「現實下,每個不管診所醫院都是獨立運營的單位,也都有生存的壓力,做起來,可能比都更還難!有診所,有地區醫院,有區域醫院,有醫學中心的集團或系統,就會有機會成為7-11、全家、萊爾富,沒選邊站或是選錯邊的,很可能未來變成特色咁仔店。」基層院所有沒有動機與體系醫院結盟,若沒有疫情爆發,恐怕大家連考慮都不會。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">但疫情下,美輪美奐的餐廳會有更多轉成<a href="https://technews.tw/2019/10/22/are-taking-over-fast-food-chains-from-chick-fil-a-to-wendys/" target="_blank">暗廚房</a>,UberEat、FoodPanda 等物流系統重要性會提昇,醫療體系的彈性(Resilience)會比過往高度資本集中的模式被優先考量。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">如果我是醫院高層,高貴儀器或蓋新院區新病房會被擺到後面選項,反而高人流的社區我會優先考慮去設點做服務,如果診所願意結盟甚至更有效率,彼此談好比例即可。只要後台ERP資訊流管理、和線上線下人員服務有辦法跟上,這反而是體系醫院擴張的好時機。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">如此狀況下,遠距醫療的各種sensor(血壓心跳、血糖、血氧、呼吸、動作資訊.....etc.)、後台資訊串接整合,就變成標配(must-haves)而不是選配(nice-to-have),而且這些投資通常有耗材可以搭配、產生額外的商業模式,對醫院體系而言不全然是成本,風險比買一台上億的達文西低太多了。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">醫院跟診所若能合作成為策略夥伴:體系醫院管data flow & patient flow,診所做慢性病管理,彼此談好分潤,即可形成有效率的hub-and-spoke模式,醫院是hub(軸)、診所是spoke(輻)。例如:醫院把病人轉給合作診所,共享醫院整合的各種遠距資訊和健保資訊,體系醫院能確保這些病人需要開刀或接受高價處置及藥物時,會留在自己體系內、維持高黏著度;而診所可以維持穩定人流,對於疫情衝擊較具韌性。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">只是長久發展下來,沒有自身特色或優勢、不願加入遠距醫療趨勢的診所可能很快就會被市場淘汰;而不做遠距醫療、無法形成hub-and-spoke資源共享聯盟的醫院,也會被體系醫院淘汰,因為管理遠距醫療的能力不會短時間內長出來。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">期待台灣政府更重視遠距醫療</span></h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">台灣醫療系統的效率舉世聞名,這波武漢肺炎的疫情下更是讓全世界欽佩。如同蔡總統在時代雜誌投書所說,</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<i><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">"Taiwan is no stranger to hardship, and our <b>resilience</b> stems from our willingness to unite to surmount even the toughest obstacles. This, above all else, is what I hope Taiwan can share with the world: the human capacity to overcome challenges together is limitless."</span></i><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">希望這波疫情下,台灣能進化出更具韌性(resilience)的醫療體系,未來甚至把經驗輸出至國際友人;而韌性更佳的「實體分流、資訊集中」系統裡,<b>遠距醫療</b>是不可或缺的基礎建設。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">臉書原post:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><iframe allow="encrypted-media" allowtransparency="true" frameborder="0" height="486" scrolling="no" src="https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2FQmolin%2Fposts%2F10158146155307801&width=500" style="border: none; overflow: hidden;" width="500"></iframe><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<a href="https://si.taiwan.gov.tw/Home/sdgs/medical/gov" target="_blank"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">政府總是慢半拍?那些你不知道,默默做好的遠距醫療政策</span></a><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<a href="https://www.healthforall.tw/?fbclid=IwAR3_7Ni1OEvMdHbwm8OgDoOSx4QxrXsHSSLoZ9eD2mHeLx9fflxBR9pyDps" target="_blank"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Health for All | Coronavirus Initiative | Taiwan</span></a><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2015/06/thedayaftertomorrow.html" target="_blank"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">【明天過後】八仙粉塵爆炸: 醫療界史無前例的災難</span></a><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2016/10/blog-post.html" target="_blank"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">相濡以沫,不如相忘於江湖</span></a><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<br />骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-91337510888493005072019-05-27T08:49:00.000-07:002020-10-26T07:56:15.208-07:00近端肱骨骨折微創手術--Update 2019<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhF6rV-TvkZ4UR_tkuiZrdVDT2AV5wHP8WhvekRLvUmZMeWbbH7RAAfb2moEief-RktK4hyTqlJMX7tjkhnTu-owxOM04q6C26dHxViD2XYzV5M_a89otRsAGtpvZkoeu3dSsXn0o-HoPI/s1600/%25E8%25BF%2591%25E7%25AB%25AF%25E8%2582%25B1%25E9%25AA%25A8%25E9%25AA%25A8%25E6%258A%2598%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E6%2589%258B%25E8%25A1%25932019.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhF6rV-TvkZ4UR_tkuiZrdVDT2AV5wHP8WhvekRLvUmZMeWbbH7RAAfb2moEief-RktK4hyTqlJMX7tjkhnTu-owxOM04q6C26dHxViD2XYzV5M_a89otRsAGtpvZkoeu3dSsXn0o-HoPI/s640/%25E8%25BF%2591%25E7%25AB%25AF%25E8%2582%25B1%25E9%25AA%25A8%25E9%25AA%25A8%25E6%258A%2598%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E6%2589%258B%25E8%25A1%25932019.001.png" width="640" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/" target="_blank">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">近端肱骨骨折是一項臨床常見的肩部骨折,一旦發生除了疼痛、生活品質受影響,若骨折不嚴重、採取保守治療往往需要相當久的時間復健,才能恢復到一定程度;但手術治療「併發症不算少」,因此骨科醫師們仍盡力提昇手術品質,</span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">醫材大廠也紛紛改良設計。近年來雖有反式全肩關節(Reverse Total Shoulder Arthroplasty, RTSA)用來治療複雜而嚴重骨鬆的患者,但骨折內固定(Open Reduction Internal Fixation, ORIF)仍是多數醫師治療首選。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">自2015開始,微創內固定手術已經是林醫師的例行性作法,自2018年開始,美國大廠Zimmer在與Biomet在合併之後,開始在台灣推展原屬於Biomet的ALPS系統。使用於近端肱骨的ALPS-PH鋼板,更是讓林醫師大為驚艷,個人認為許多設計細節<strike>海放</strike>大勝市面上其他鋼板,剛好最近累積了一些使用經驗,跟各位分享分享:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">病例一:79歲女性,右近端肱骨骨折,嚴重骨鬆,完全錯位,屬於非常不穩定的骨折。術後一個月已能抬舉近90度。病患在診間告訴我:「有時候覺得肩膀熱熱的不舒服,我拿佛珠冰冰涼涼敷在肩膀,然後告訴佛祖我還有任務沒完成,欸,好像好得比較快捏。」</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEifU0fgnXIiept_MZ8Yp8UUfmM2YKHqjaEq8ITK9saLvVBP9BKK4fg9yt7txKY9-kV7VVhmHWrKrnVHrMYny1Jlxkq5Ma2GrjVB57loVt0DnMaK8PAmOICKYL3N8VBkDwNqxWe_03IPHi8/s1600/%25E8%25BF%2591%25E7%25AB%25AF%25E8%2582%25B1%25E9%25AA%25A8%25E9%25AA%25A8%25E6%258A%2598%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E6%2589%258B%25E8%25A1%25932019.002.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEifU0fgnXIiept_MZ8Yp8UUfmM2YKHqjaEq8ITK9saLvVBP9BKK4fg9yt7txKY9-kV7VVhmHWrKrnVHrMYny1Jlxkq5Ma2GrjVB57loVt0DnMaK8PAmOICKYL3N8VBkDwNqxWe_03IPHi8/s640/%25E8%25BF%2591%25E7%25AB%25AF%25E8%2582%25B1%25E9%25AA%25A8%25E9%25AA%25A8%25E6%258A%2598%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E6%2589%258B%25E8%25A1%25932019.002.png" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">病例二:59歲女性,右近端肱骨骨折,骨質疏鬆,骨折雖未明顯移位但碎裂嚴重(4-part fracture)。術後四個月內均未再回門診。病人聳聳肩:「我覺得沒什麼大問題就沒回診啊,傷口我也會自己照護,這次回診是為了開診斷書。」右肩抬舉已超過135度,可完成大多數日常生活動作。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgQt_Qj6RBCMJePzZcBoEHmb4rVFSS0PY-9eiqxfta43LfCl2SQxjZYRNvUMEPoIX6GHVRikiAeo8WNoSF324UT9k4zDBmHZZuZ4VlAZYVMLLjXxgwpx_VNrkXhY5KQ8crA9LTUwqMXZK4/s1600/%25E8%25BF%2591%25E7%25AB%25AF%25E8%2582%25B1%25E9%25AA%25A8%25E9%25AA%25A8%25E6%258A%2598%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E6%2589%258B%25E8%25A1%25932019.003.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgQt_Qj6RBCMJePzZcBoEHmb4rVFSS0PY-9eiqxfta43LfCl2SQxjZYRNvUMEPoIX6GHVRikiAeo8WNoSF324UT9k4zDBmHZZuZ4VlAZYVMLLjXxgwpx_VNrkXhY5KQ8crA9LTUwqMXZK4/s640/%25E8%25BF%2591%25E7%25AB%25AF%25E8%2582%25B1%25E9%25AA%25A8%25E9%25AA%25A8%25E6%258A%2598%25E5%25BE%25AE%25E5%2589%25B5%25E6%2589%258B%25E8%25A1%25932019.003.png" width="640" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">這塊Zimmer-Biomet ALPS-PH鋼板,為什麼讓林醫師如此驚豔呢?讓我們複習一下「<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2015/04/2015.html" target="_blank">微創近端肱骨骨折手術 -- 觀念與技巧分享(2015春季骨科醫學會)</a></span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">」文章內容,其中提到的Cuff suture、Calcar screw、plate position剛好可以回答:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVatodL_5ATuBNyvMg0teX4sJjWI3Qe83pv-LTgIcibzzwWD_nmTfdS3BEaPrnrQAe0fJ2X-m9SD1WKWvkZL79BUDEKi0il55iVDvu3myJGoaEEGkcKdG4ZJvVGlutSY4gC5i7WRctkWc/s1600/Flat+design%253A+MIS+ORIF+for+PHFx+2019.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVatodL_5ATuBNyvMg0teX4sJjWI3Qe83pv-LTgIcibzzwWD_nmTfdS3BEaPrnrQAe0fJ2X-m9SD1WKWvkZL79BUDEKi0il55iVDvu3myJGoaEEGkcKdG4ZJvVGlutSY4gC5i7WRctkWc/s640/Flat+design%253A+MIS+ORIF+for+PHFx+2019.001.png" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Cuff Suture</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">在復位骨折的過程中,我們經常需要合併使用:elevator撐起塌陷的肱骨頭、Cuff suture拉緊旋轉肌袖的肌腱、K-wire做遊戲搖桿(joystick method)等多種方式,因為近端肱骨骨折發生螺絲鬆脫、肱骨頭嚴重塌陷等需要再開一次刀的問題,往往與一開始的復位不佳有關。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">當我們用縫線穿過肌腱並拉動以復位後,縫線通常會固定在鋼板上,讓可能因骨折而鬆弛的肌腱有較強的張力。但傳統鋼板若想要固定縫線,必須先將縫線穿好才能開始置入鋼板,否則一旦鋼板鎖好螺絲,縫線已經沒有空間供醫師固定了。Zimmer-Biomet ALPS-PH新式鋼板,供醫師固定cuff suture縫線的側洞不同於傳統鋼板,穿線時非常順手簡單,縮減許多手術時間。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg0VAUNx69X-YKxnKr-c-WMfzj-8-eSW5dvg07aLo4jaL_0GBTBT_yGL8tzLCaw49Y_rK0-A5jWemoMpGVFH11LeG4EkM-ciqRctsZuPSyvaSrxbBeuDoOd1WM7uXWyDrc7fgWAijZqRlk/s1600/Flat+design%253A+MIS+ORIF+for+PHFx+2019.002.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg0VAUNx69X-YKxnKr-c-WMfzj-8-eSW5dvg07aLo4jaL_0GBTBT_yGL8tzLCaw49Y_rK0-A5jWemoMpGVFH11LeG4EkM-ciqRctsZuPSyvaSrxbBeuDoOd1WM7uXWyDrc7fgWAijZqRlk/s640/Flat+design%253A+MIS+ORIF+for+PHFx+2019.002.png" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Calcar Screw</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Calcar screw功用近似於kickstand,就像腳踏車停車架、或窗台底下立架,只需要一小支,就能撐起很重的物品。過去的鋼板設計大概就一支或兩支Calcar screw,但這塊新型鋼板最多可打到七支!就林醫師個人經驗,傳統鋼板常見的head collapse、也就是肱骨頭略微塌陷的現象,使用新式鋼板後均未發現,即使因骨鬆或癒合不夠好、追蹤的x光發現螺絲略微鬆脫,整體Neck-shaft angle(肱骨頸-肱骨幹夾角)仍維持得相當好。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">不諱言的是,近年來病患的醫療保險涵蓋範圍往往相當不錯,在實支實付範圍內我通常請病患考慮使用生長因子(DBM/BMP-2)以促進骨折癒合。上述兩位病患均有使用,79歲病患於第二個月便在x光片見到骨痂形成。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjbzPrhTRIu6h15SGl7X7ckUo-6vYVP3SuqyQbpw62inlyT1mtBY6sPVPa0nbHvjNqaZ94rvff8yP3-4VXHUApqa-lrAblCB6n_b-ln-UAAyh3Bfw5yR44l9ld-k83jlGbiAfRSWSBhf9Q/s1600/Flat+design%253A+MIS+ORIF+for+PHFx+2019.005.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjbzPrhTRIu6h15SGl7X7ckUo-6vYVP3SuqyQbpw62inlyT1mtBY6sPVPa0nbHvjNqaZ94rvff8yP3-4VXHUApqa-lrAblCB6n_b-ln-UAAyh3Bfw5yR44l9ld-k83jlGbiAfRSWSBhf9Q/s640/Flat+design%253A+MIS+ORIF+for+PHFx+2019.005.png" width="640" /></a></div>
<br />
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Plate Position</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">另外一個其他醫師常問我的問題是鋼板位置。傳統鋼板位置較高,這樣感覺大結節的固定力才會夠,ALPS-PH官方建議的擺放位置較低,會不會固定不了大結節骨折碎片?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">個人的經驗是,大結節碎片應該設法另外以螺絲固定,鋼板擺放位置較低,是為了讓Calcar screw的角度更大,生物力學上可以承受更大的載重、肱骨頭塌陷的風險因此減少。鋼板位置低一些,還可以避免鋼板引起撞擊症候群的風險。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">醫師若真的無法放心,可以採用ALPS-PH的high plate,仍可覆蓋大部分的大結節。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">未來展望</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">因為林醫師以往都是使用Zimmer NCB-PH locking plate,有專屬的微創手術對準工具,傷口可以更小、操作更為方便,但</span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">官方建議NCB螺絲角度為15度,</span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">若要打出大角度的Calcar screw,會比較辛苦,須靠術者free hand進行,因此近年來為了calcar screw才會改使用ALPS-PH系統。聽說Zimmer-Biomet已在研發ALPS專屬的微創對準工具,希望很快可以在台灣市場見到。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">ALPS系統有一個大賣點,就是用來預鑽螺絲孔的袖套(sleeve)會預鎖在鋼板上,對於傳統大傷口的手術可說相當方便。但在微創手術時,部分的袖套剛好會接觸、甚至傷害到腋神經(axillary nerve),因此必須先暫時移除,等到要正式鎖螺絲時再鎖上袖套。未來若有專屬的微創對準工具,應可解決此一問題。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">話說回來,骨質疏鬆的患者,還是建議補充鈣質、多運動、曬太陽等,嚴重者搭配<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/blog-post_15.html" target="_blank">藥物治療</a>,最好不要發生骨折啦!</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="color: #cc6611; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 17.600000381469727px; letter-spacing: 1.399999976158142px; text-decoration: none;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html" style="color: #cc6611; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; font-size: 17.600000381469727px; letter-spacing: 1.399999976158142px; text-decoration: none;" target="_blank">腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起</a></span><br />
<br />
<span style="color: #cc6611; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 17.600000381469727px; letter-spacing: 1.399999976158142px; text-decoration: none;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2013/08/blog-post.html" style="color: #cc6611; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; font-size: 17.600000381469727px; letter-spacing: 1.399999976158142px; text-decoration: none;" target="_blank">遠端橈骨骨折及新式微創固定手術</a></span><br />
<br />
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/08/hamate-fracture.html" style="color: #cc6611; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; font-size: 17.600000381469727px; letter-spacing: 1.399999976158142px; text-decoration: none;" target="_blank"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Hamate fracture(鎚狀骨骨折)-- 手腕尺側易被忽略的骨折</span></a><br />
<br />
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/06/thedayaftertomorrow.html" style="color: #cc6611; font-family: 微軟正黑體, Arial, Tahoma, Helvetica, FreeSans, sans-serif; font-size: 17.600000381469727px; letter-spacing: 1.399999976158142px; text-decoration: none;">【明天過後】八仙粉塵爆炸: 醫療界史無前例的災難</a><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-3759021513088839492018-11-15T17:02:00.005-08:002020-10-26T07:56:15.220-07:00科技健身--SMO2經驗<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLIDGQdSHKD2hKxJDSAJTZrybhCfjidR9DLvTfjudoLDKOgObJQqDZH0QH0rpn9Vqpy6g03TuJkE3jmP3D6k3vqigeA0ZNJYqqsekGlAhw3WP3uYIX0ADxtJBSDjwR33ebkn3shghSt0E/s1600/FB_Clicks.to.Website_Links_Keynote.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLIDGQdSHKD2hKxJDSAJTZrybhCfjidR9DLvTfjudoLDKOgObJQqDZH0QH0rpn9Vqpy6g03TuJkE3jmP3D6k3vqigeA0ZNJYqqsekGlAhw3WP3uYIX0ADxtJBSDjwR33ebkn3shghSt0E/s640/FB_Clicks.to.Website_Links_Keynote.001.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/" target="_blank">林佳緯</a>醫師</span></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">最近<b>重訓</b>時試用<a href="https://humon.io/" target="_blank">Humon hex</a>,紀錄肌肉即時含氧量<a href="https://humon.io/documents/MasteringMuscleOx.pdf" target="_blank">SMO2</a>,個人覺得對於訓練蠻有幫助(雖然該公司設計該產品是針對跑步、自行車、划船等有氧運動)。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><iframe width="320" height="266" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/6p2l9nfckCI/0.jpg" src="https://www.youtube.com/embed/6p2l9nfckCI?feature=player_embedded" frameborder="0" allowfullscreen></iframe></span></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">其實這樣的工具未來如果用在運動復健上,感覺上應該會很有用,容我慢慢說來。先簡短介紹一下我的特殊使用方式:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">上肢訓練</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<ol>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">一開始胸推從40加到60公斤,可以看到休息後SMO2緩步上升,而且開始推也不容易進入limit(紅色區),這階段應該屬於暖身區,肌肉血流量增加、肌肉含氧量也跟著增加。等到比較有感覺時,橘色或紅色就跑出來了。胸推時我把Humon hex擺在右手三頭肌位置(胸大肌沒辦法綁)。</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">沒啥休息就開始肩推,可以看到limit次數和時間也變多了,Humon hex一樣是擺在右手三頭肌位置。</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">然後拿空槓練闊背肌,一開始也還好不太容易到limit(第二張圖0到6分鐘區域),直接改練二頭肌一下子就爆了,SMO2還降到個位數(這應該算接近無氧了吧XD)。照片就是最後在練二頭肌的悲慘老頭照。</span></li>
</ol>
<div>
<br /></div>
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUmUsIZKTw2BeYqlGluBtklnkrGbNnLWCsz0XeOfd5_r09jukh9XEWUrFkYw8Xo75cbC8SVOAeLrn4WeVv5DwQqCGms5ic0ZjVwhp5aM7Z6z8dG_ExpBfwPSIg_76f8V-ZL7Oy1ibd4lE/s1600/fullsizeoutput_5cdd.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="900" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUmUsIZKTw2BeYqlGluBtklnkrGbNnLWCsz0XeOfd5_r09jukh9XEWUrFkYw8Xo75cbC8SVOAeLrn4WeVv5DwQqCGms5ic0ZjVwhp5aM7Z6z8dG_ExpBfwPSIg_76f8V-ZL7Oy1ibd4lE/s640/fullsizeoutput_5cdd.jpeg" width="360" /></a> </span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQXUlfPTFqmcfJfETUXKyPnde5RbCVDWPeI954xXyubwXFDpOaz2eO0M_zmX7lS9z4CxhMzauFfWUUMb7wUlChsqtCWRosRurfTcX40OJRk-c1aPT_ybZSyJVpByPpC1f3r4KclUKPId8/s1600/fullsizeoutput_5cdc.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="900" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQXUlfPTFqmcfJfETUXKyPnde5RbCVDWPeI954xXyubwXFDpOaz2eO0M_zmX7lS9z4CxhMzauFfWUUMb7wUlChsqtCWRosRurfTcX40OJRk-c1aPT_ybZSyJVpByPpC1f3r4KclUKPId8/s640/fullsizeoutput_5cdc.jpeg" width="360" /></a></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<a name='more'></a><br /><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpr40hfWD6QTOc84wE57R8IPWLlj8ZubA1G9OnDBnmhmZPLK893P8sp4A7w3E_zXziqPb9EgnNwL-zA3UAKXTYR_PlUQAmTg2eA2A3YSjOTyNYf1YsF52wZwtCCJRYxWPI0nPzLJR5Jbs/s1600/fullsizeoutput_5cdf.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="1200" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpr40hfWD6QTOc84wE57R8IPWLlj8ZubA1G9OnDBnmhmZPLK893P8sp4A7w3E_zXziqPb9EgnNwL-zA3UAKXTYR_PlUQAmTg2eA2A3YSjOTyNYf1YsF52wZwtCCJRYxWPI0nPzLJR5Jbs/s640/fullsizeoutput_5cdf.jpeg" width="480" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">初步心得:</span></h4>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1. 想得到單條肌肉即時含氧量、作為訓練的參考,我覺得滿讚的,但是必須對單條肌肉的解剖學足夠熟悉。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2. 看到App亮紅字,再多撐幾下自虐其實蠻爽的(明天就......)</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">3. 胸大肌和闊背測量不到,因為無法綁上去。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">下肢訓練</span></h3>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">這次訓練算是破我自己的紀錄,硬舉130kg!(最新update,本週記錄140kg)硬舉主要是訓練腰部和腿後肌群,Humon Hex sensor只能放在腿後。</span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiqNDq7e1qOJzHbS-LF2zF2lfrmTUNsSpJIC6ZJwmCoSY79vvizHKnqB4ivxNosKzg9ZgsJGZfO8LHRtNZ_C4KQ43MriH8AcLebXWp5nSJi4BF8ZuyNelUaAvB7B0qjX8zwFA4vUvOkQEg/s1600/fullsizeoutput_5ce6.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1200" data-original-width="1600" height="480" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiqNDq7e1qOJzHbS-LF2zF2lfrmTUNsSpJIC6ZJwmCoSY79vvizHKnqB4ivxNosKzg9ZgsJGZfO8LHRtNZ_C4KQ43MriH8AcLebXWp5nSJi4BF8ZuyNelUaAvB7B0qjX8zwFA4vUvOkQEg/s640/fullsizeoutput_5ce6.jpeg" width="640" /></a></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj7esA44aeBeirSkDYJTDT4B3FNBEhBOQ6ydATaRSEY6bB7BD33E42sv3ieXppxCYmFRuNT8M52Nn9q-dPIJ932FmmQuXnMlfP2zD9kzn9-68L0pIhMHAbitxYWyXcz0eKCIKwIfm8u_0E/s1600/fullsizeoutput_5ce2.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="901" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj7esA44aeBeirSkDYJTDT4B3FNBEhBOQ6ydATaRSEY6bB7BD33E42sv3ieXppxCYmFRuNT8M52Nn9q-dPIJ932FmmQuXnMlfP2zD9kzn9-68L0pIhMHAbitxYWyXcz0eKCIKwIfm8u_0E/s640/fullsizeoutput_5ce2.jpeg" width="360" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgtcQrAZqwYVZI051gAzZwbSpGGLyaRFo1MF-EQRWthYS23G0nJBVbf5SGVCIGtRukQGEqEsda0FPx8FkutR37C0IGQ4_9h5RUrvxaGSiQJaHF6uBQE2wplqLwM3Fi0aPnXj_ZSPufPPBs/s1600/fullsizeoutput_5ce4.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1600" data-original-width="902" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgtcQrAZqwYVZI051gAzZwbSpGGLyaRFo1MF-EQRWthYS23G0nJBVbf5SGVCIGtRukQGEqEsda0FPx8FkutR37C0IGQ4_9h5RUrvxaGSiQJaHF6uBQE2wplqLwM3Fi0aPnXj_ZSPufPPBs/s640/fullsizeoutput_5ce4.jpeg" width="360" /></a></div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"> </span></div>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">使用歷程:</span></h3>
<div>
<br /></div>
<div>
<ol>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">把sensor放在muscle side和tendon side數值略有不同,tendon side似乎測得的氧氣濃度比較低、變化比較敏感。</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">訓練的當下幾乎沒有數值的波動,反而休息的時候才往下掉,大家可以看到硬舉那張圖約20-29分鐘的一大片紅色區域,那就是剛做完130公斤,我正在喘 XD</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">硬舉130公斤後,後來不管做什麼動作都很容易跳紅色(Limit),可能代表肌肉耐受度已經變差,一下子就跳到缺氧狀態(乳酸堆積?)</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">不同顏色的界定,可能是演算法依照氧氣濃度變化量或速度來決定;但這個演算法應該是根據慢跑、自行車、划船的運動做最佳化。</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">比起 <a href="https://www.liveathos.com/" target="_blank">Athos智慧衣</a> 偵測surface EMG、偵測每條肌肉收縮強度,我覺得 Humon hex 偵測 SMO2 比較能反映出當下的生理狀況(疲勞與否)</span></li>
</ol>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
</div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">未來發展性:復健</span></h3>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">我認為這些sensor偵測不同的生理訊號,用於運動復健會非常有幫助。例如,物理治療師設計某一個動作來訓練某一條肌肉,但是姿勢是否標準?用力方式是否正確?要隨時盯著病人是件很累人又沒效率的事,而且到底有沒有正確用力、疲勞狀態為何,「肉眼憑感覺」與「科學化數據」是很不同的。</span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">現在如果有醫師告訴你,我摸手腕脈搏就診斷心律不整,你相信嗎?或許真有這樣的神人,但是目前連<a href="https://www.apple.com/apple-watch-series-4/health/" target="_blank">Apple Watch series 4</a>都可以記錄並偵測異常心律,直接把心電圖印出來、或由演算法做初步解讀,不是清楚、有效率多了?</span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">市面上這類的產品越來越多,sensor所偵測的資訊也越來越多元,這些大數據收集起來經過分析,我相信「個人化科技復健」的時代即將展開。</span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">延伸閱讀:</span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2018/10/QuickDiagnosis-Shoulder-Neck-Pain.html" target="_blank">一招診斷肩頸酸痛</a></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">理學檢查:<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2013/11/physical-examinations-of-shoulder.html" target="_blank">排除肩關節的問題</a></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html" target="_blank">腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起</a></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/07/ncb-ph-locking-plate.html" target="_blank">以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折</a></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-39394847057262353602018-10-19T04:43:00.000-07:002020-10-26T07:56:15.232-07:00一招診斷肩頸酸痛<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjBthC8d8SQmPLUsnAYMwwPeevAHV5a82umOnRFYs4w6sM29KEAzbluTpIN7jxEkqXoZ7DU37AYdD90-1h1y9iYJglFH5SriXA3JJgea5AqksR9W_Ws9_eHNGA7iPHhlSLiRDApzHyDX_c/s1600/%25E4%25B8%2580%25E6%258B%259B%25E8%25A8%25BA%25E6%2596%25B7%25E8%2582%25A9%25E9%25A0%25B8%25E9%2585%25B8%25E7%2597%259B.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjBthC8d8SQmPLUsnAYMwwPeevAHV5a82umOnRFYs4w6sM29KEAzbluTpIN7jxEkqXoZ7DU37AYdD90-1h1y9iYJglFH5SriXA3JJgea5AqksR9W_Ws9_eHNGA7iPHhlSLiRDApzHyDX_c/s640/%25E4%25B8%2580%25E6%258B%259B%25E8%25A8%25BA%25E6%2596%25B7%25E8%2582%25A9%25E9%25A0%25B8%25E9%2585%25B8%25E7%2597%259B.001.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">門診常有病患因為肩頸酸痛前來尋求診斷和治療,而肩頸酸痛到底是「肩」、還是「頸」引起的酸痛?實際上即使是一般醫師,有時候也難以分辨,所以有的病患在外院開完頸椎又跑來骨科、或者骨科開完肩關節手術仍然酸痛、又四處求醫。我的建議是:仔細的身體檢查(physical examination),就可以大幅提高治療成功率。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">舊文溫習:肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">一:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder.html">排除肩關節的問題</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">二:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder_11.html">尖峰下病灶(subacromial lesion)</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">三:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder_16.html">關節囊內病灶(intracapsular lesion)</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">然而要一般民眾看完這三篇實在有點吃力,所以我教大家一個簡單有效的方法,一招簡易診斷「肩」或「頸」酸痛!</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjoLyjmVxNFNJ3m_rS4esHvSiMk4J4lT-U6VKpXqwOJ07EGHbYSwNwMvpXLQft7OQttpRxVf3LfhfRzf_3jZuUna8GG32g82Q9hmE1MZDiwldvC-II_hyqxdEly8hGOnMiWQMiX537aCTQ/s1600/%25E4%25B8%2580%25E6%258B%259B%25E8%25A8%25BA%25E6%2596%25B7%25E8%2582%25A9%25E9%25A0%25B8%25E9%2585%25B8%25E7%2597%259B.002.png.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjoLyjmVxNFNJ3m_rS4esHvSiMk4J4lT-U6VKpXqwOJ07EGHbYSwNwMvpXLQft7OQttpRxVf3LfhfRzf_3jZuUna8GG32g82Q9hmE1MZDiwldvC-II_hyqxdEly8hGOnMiWQMiX537aCTQ/s640/%25E4%25B8%2580%25E6%258B%259B%25E8%25A8%25BA%25E6%2596%25B7%25E8%2582%25A9%25E9%25A0%25B8%25E9%2585%25B8%25E7%2597%259B.002.png.001.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">跟大家說「一招」就真的<strike>(看起來)</strike>是一招啦!請大家把不舒服的手高舉過肩、放在頭上,這樣就能簡易診斷了!如果:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">狀況一:放在頭上酸痛減緩</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">正確的身體檢查測試名稱為Shoulder Abduction Test,主要是測試頸椎神經根是否被壓迫(cervical radiculopathy),若原本很酸痛,甚至手臂有麻木感,只要做這個動作就可以減緩,則肩頸酸痛主要是來自頸椎神經的壓迫。有時候病患會說,睡覺時要把手放在頭上才睡得著,那八九不離十就是頸椎在作祟囉!</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">若想更進一步測試,可以參考「<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder.html">排除肩關節的問題</a>」這一篇文章。病患在姿勢上可以「抬頭、挺胸、縮下巴」以避免病況惡化,熱敷電療配合消炎止痛藥物通常可以讓七八成的病患得到緩解。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">狀況二:手舉過肩酸痛加劇</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">這是一個非常簡單的測試,叫Neer Test,算是一種impingement syndrome(撞擊症候群),若肩關節發炎、活動受限,手舉過肩會更加疼痛。如果是這樣的狀況,病患去做頸椎牽引,效果想必不佳。不過要注意的是,肩關節內的病灶可以簡單分作「<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder_11.html">尖峰下病灶(subacromial lesion)</a>」、與「<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder_16.html">關節囊內病灶(intracapsular lesion)</a>」,仍然需要醫師、物理治療師做詳細身體檢查來判斷可能的病灶,並針對真正的病灶給予精確的治療建議。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">大約五十歲前後的患者,容易發生冰凍肩、也是俗稱的「五十肩」,學理上屬於<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder_16.html">關節囊內病灶(intracapsular lesion)</a>,<b>糖尿病、肩關節受過傷、開過刀、接受過乳癌手術</b>等等都是好發族群,甚至屬於<a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/11/physical-examinations-of-shoulder_11.html">尖峰下病灶(subacromial lesion)</a>的旋轉肌袖破裂,到後來也會演變成五十肩,因為劇烈疼痛、活動受限而造成生活極大不便。建議這樣的患者尋求專業的醫療診察與治療,即使五十肩過個一兩年還是會慢慢改善,但過程極為辛苦喔!</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">狀況三:舉不舉手都很痛</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">這就比較複雜了。如果活動度明顯受限、每動一下都痛苦萬分,那我想造成疼痛的主因是冰凍肩,建議尋求醫師治療比較快。我自己的經驗是以類固醇做關節囊內注射,八九成病患都有明顯改善,而且很少需要打第二針。如果活動度沒有受限、手高舉過頭沒問題、也沒有麻木感,但仍然非常不舒服,會是什麼原因呢?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">這時候可以嘗試按壓「激痛點」(trigger point)。激痛點可以參考<a href="https://www.thenewslens.com/article/87280" target="_blank">這篇文章</a>,如果按壓有明顯疼痛、甚至會加劇平常手臂酸麻的症狀,那針對激痛點做治療,通常也有很好的效果。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">另外還有胸廓出口症候群(thoracic outlet syndrome)(可參考<a href="http://yhvippt.pixnet.net/blog/post/221470543-%5B%E4%BF%9D%E5%81%A5%E6%95%99%E5%AE%A4%5D%E8%83%B8%E5%BB%93%E5%87%BA%E5%8F%A3%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4" target="_blank">這篇文章</a>)也需要詳加診斷,甚至有些病患是因為腫瘤壓迫造成症狀(但通常還會合併上肢血液回流不順而腫脹),需多加注意。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">小結語</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">詳細的身體評估(physical examination),配合影像學檢查,才能找出病根,再對症下藥或治療。而上述提到在門診常見的病痛,除了藥物改善症狀,如果有物理治療師教導運動復健、輔具復健、配合適當熱療電療,必要時給予類固醇、PRP、或高濃度葡萄糖注射,其實病患改善的成功機會相當高。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">這篇文章用非常簡單的方式教一般民眾稍作自我檢查,一來希望減少病患掛錯科找錯專科醫師,一來也希望拋磚引玉吸引醫療同業多加著墨於理學檢查。做完一套PE不用一分鐘,但可以少讓病患折騰幾個小時、甚至更久。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">淺談膝關節身體檢查:<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/08/q.html" target="_blank">「非」膝關節的問題</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2014/12/blog-post_10.html" target="_blank">腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/blog-post_15.html" target="_blank"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">骨質疏鬆正流行~~簡介骨質疏鬆藥物</span></a><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2013/08/blog-post.html" target="_blank">遠端橈骨骨折及新式微創固定手術</a></span><br />
<br />
<br />骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-1115094383693299582018-08-06T22:19:00.000-07:002020-10-26T07:56:15.243-07:00新創為何應該學經銷?<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhddxLHFLFiDZ6E11tKdklQ1BrP2de8k8GF-Kncax3ILJ-4uh5Zfs6tXmFefWnss92YLImY_lzQtzvFV_qI4gEFMiNd4JXJIUJKpnQhaw2pRZ6Vr2iOezZYSuhNn9amYZUjcB45LpNN6LQ/s1600/%25E6%2596%25B0%25E5%2589%25B5%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E6%2587%2589%25E8%25A9%25B2%25E5%25AD%25B8%25E7%25B6%2593%25E9%258A%25B7%25EF%25BC%259F.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhddxLHFLFiDZ6E11tKdklQ1BrP2de8k8GF-Kncax3ILJ-4uh5Zfs6tXmFefWnss92YLImY_lzQtzvFV_qI4gEFMiNd4JXJIUJKpnQhaw2pRZ6Vr2iOezZYSuhNn9amYZUjcB45LpNN6LQ/s640/%25E6%2596%25B0%25E5%2589%25B5%25E7%2582%25BA%25E4%25BD%2595%25E6%2587%2589%25E8%25A9%25B2%25E5%25AD%25B8%25E7%25B6%2593%25E9%258A%25B7%25EF%25BC%259F.001.png" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
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<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">作者:<a href="https://cutemolin.blogspot.com/p/selfintroduction.html">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">仔細一看,距離上一篇文章已經一年,可見我很認真弄公司的事(<strike>荒廢部落格XD</strike>)。這一年開了公司,一樣努力匐匍前進,日前獲得科技部一項計畫補助,近期內希望能將開發的智慧復健系統初步試用。這一年也認識不少新創團隊,彼此分享不少資訊與心得,而我最常發現的現象,就是大部分團隊幾乎沒考慮過「怎麼賣」這問題。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">「怎麼賣」是問題?明明大家都要在pitch deck裡面說明商業模式啊?基本上生醫新創團隊內有商業背景或商管訓練的人才非常少見,若有醫師在團隊中,大部分也認為「醫師想用就能大賣啊」,更加深生醫新創沒有現實感的狀況。沒有現實感會怎樣?想找人代工、代工廠NRE開得爆高,想自己搞產線弄GMP沒錢也沒人會蓋廠顧廠查廠,然後呢?先想辦法活著再說。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">為什麼沒人想幫新創代工?如果這張單會延遲目前產線、看來說不定只有一次單,NRE開高一點把這些小毛頭嚇跑最簡單啊。自己弄產線為什麼不行?即使有業內高手幫忙蓋廠、顧廠,幾千萬資本也是跑不掉的;還有下一階段查廠,沒有足夠完整的團隊是無法成功拿GMP認證的(還有ISO13485你考慮到了沒?)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">這根本是雞生蛋、蛋生雞的難題:沒單怎麼找代工?沒製造怎麼有產品賣?分享我自己的突破方式之一,就是學經銷。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">經銷在做什麼?</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><b>產品再好,賣不掉都只是庫存</b>(財報上的赤字)。醫療器材基本上是個高度寡佔、高度封閉的市場,同一項產品同一家醫院不同醫師銷售額就差異很大,更何況不同醫院、不同體系<strike>、不同派系</strike>?誰最了解這些醫師<strike>的毛</strike>?經銷商。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">醫院採購部門也不是只聽醫師的話,請大家想一想,申購機器、設備、或進新產品建碼開碼,真的是醫師說了算嗎?高層只聽醫師或主任的話嗎?價格誰決定?採購部門才是核心。順便一提,一般做生意、銷了貨,多久拿得到貨款?客戶開三個月的票我爸小公司就愛做不做了,國外客戶沒付錢(至少T/T 50%)連產線都沒得開,沒付清提貨單沒得拿。大家要不要去問問自己醫院開幾個月的票?這麼惡劣的環境誰有能耐做生意?誰去搞定醫院採購部門?經銷商。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">(先消毒,我尊敬採購部門,這是健保下、醫院承受巨大經營壓力不得不然。)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">我觀察到一個現象,一個產品的工廠價交到總代理或經銷,如果超過終端售價四成,除非這產品強到爆或特殊理由,經銷商是幾乎不會想拿的。新創公司辛辛苦苦花一堆錢開發或技轉、專利、法規、品管、產線、健保碼/自費碼,拿不到四成?<strike>fxxxing</strike> kidding me?抱歉,這是現實。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgOdyxcbw_SWHNgPpAAHflcSXSwCH96TVfRfdK-FTe_zvSAGY9mBHgEbPI_u8jNC7HVjj23V_f04nPVnqLoFS6FBRuVOQKHZNF7eF3T7bc9X8YufkP1POaZBdqERFrYVTJUNr48Y_ofUW8/s1600/Product+distribution.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="768" data-original-width="1024" height="480" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgOdyxcbw_SWHNgPpAAHflcSXSwCH96TVfRfdK-FTe_zvSAGY9mBHgEbPI_u8jNC7HVjj23V_f04nPVnqLoFS6FBRuVOQKHZNF7eF3T7bc9X8YufkP1POaZBdqERFrYVTJUNr48Y_ofUW8/s640/Product+distribution.001.png" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">一般的經銷層次如上面那個箭頭,<b>假設</b>每一層都拿適當利潤30%,到醫院端已經是1.3^5= 3.7倍的價格,回推出廠價大約是27%,前面所謂的三成就差不多是這個意思。但是新產品不用做教育訓練嗎?醫學會不用擺攤嗎?瑕疵品或醫師使用不當叫廠商吞你不用吞嗎?醫院票期那麼長沒有足夠利潤當來做慈善嗎?工廠一次下貨那麼多庫存不算成本嗎?如果還要買工具幾十萬成本不用攤提嗎?這些都廣泛屬於我們所謂的marketing成本。新產品沒資源作marketing,那最好祈禱產品優到醫生排隊來搶。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">另外,您認為花一樣成本、時間、資源,應該壓低工廠製造成本、還是提昇經銷端的利潤</span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">呢?兩者兼具當然好,只能選一個我比較偏好後者。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">那要如何削減經銷層次、讓大家的利潤提高呢?垂直經營、結盟都是好方法,但是如何自己垂直營銷、或讓經銷商配合你,沒有產業經驗的初創團隊恐怕沒那麼簡單做到。即使想賣到國外,通路架構通常也大同小異。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h4>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">醫師面對經銷商的優勢</span></h4>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">講到這裡就必須提到醫師在新創團隊的優勢:兼具客戶與上游廠商的身分。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">醫師通常想得到如何「用」這項新產品,卻通常不知道如何「賣」,例如該產品是可以當主角、或適合搭配現有產品線?或許某經銷商手上不錯的產品,卻因種種因素市佔率不高或利潤不好,搭配販售可以提高整體價值或客戶使用意願,那就值得往下繼續談,說不定未來賣得不錯可以經由原廠的國際通路、partnership賣到國外,甚至併購下來。<b>搭便車、不與檯面上大咖為敵</b>,我認為是比較合理的商業邏輯。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">(不過許多新創團隊<strike>可能為了符合評審口味、</strike>pitch deck都單純要幹掉某某大咖......我敬佩大家的勇氣與膽識)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">另外,經銷商為什麼要跟不認識的新創團隊透露<b>市場營銷戰況</b>?<b>產品做哪些修正比較好賣</b>、<strike>哪家醫院醫師有什麼毛要摸、哪家醫院採購超難搞?</strike>我想這是純工程師團隊常常碰壁的原因之一,恰好也是醫師身分難以取代的優勢,而且合作一旦成功,廠商、醫師、醫院與經銷商四贏。(甚至加入保險公司、五贏)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h4>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">也不能全被經銷商牽著走</span></h4>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">經銷商很重要,但不是成功唯一的關鍵。經銷商那麼多,要跟誰合作?是區域的大經銷商、還是中型經銷商、或各地小經銷商?其實各有優缺點:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">如果我有上市公司的資源,工廠自己做經銷當然利潤全在自己手上,但是要建一個團隊要花的成本絕對不只雇用一群業務代表而已。大經銷商可以北中南某區全拿、或台灣四大連標掌握其中一個,一次下一千萬台幣的貨不會痛<strike>(放著不賣或賤價出售也不會痛)</strike>,但要做到別的區還是要託給別家經銷商賣(然後利潤要疊上去);各區中型經銷商若彼此有默契,從工廠拉貨的總經銷願意用低的利潤過給其他經銷商、大家賺經銷的錢,不失為一個好方式;或者中大型經銷商自己就做全區經銷,也能掌握利潤。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">另外,經銷商的信譽、風評、成功的案例也很重要,暗黑面的故事我也聽過不少;合約要談清楚、該保護的保護好,在金錢誘惑/壓力面前大家都是凡人。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
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<h4>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">新創團隊學經銷的建議</span></h4>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">首先,新創團隊內沒有懂產品開發的醫師、就去跟經銷商打交道是很辛苦的事情。經銷商比較習慣跟國外原廠、工廠談生意,所以還未取到證、沒有健保碼/自費碼的產品他們大概懶得理(除非是同成分換個包裝或品牌就出貨的產品),但這也不是新創團隊想做能做的事。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">第二,學會經銷商看產品的角度、抓成本利潤的原則<strike>潛規則</strike>,是非常非常重要的,我們與代工廠談合作時,主管也是直接問我價格怎麼定、怎麼經銷、出廠價格大約多少、一年量多少,如果這方面完全沒準備、沒有用代工廠聽得懂的語言溝通,怎麼合作得下去?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">第三,我同意賣股票可能比賣產品有效率,但是產品賣不動、股價拉得再高,我個人可能睡不著覺。因為做新創,就是因為想要改變</span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">現有方案做不到的事、</span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">創造新的價值,股價是創造價值後投資人給團隊的肯定。然而想要把產品遞送到醫師手上、在病人身上使用,「怎麼賣」絕對不是最後才考慮的一環。相反地,我認為越早與通路端交換意見,越能降低風險。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
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<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2017/07/low-hanging-fruit.html#more">Low-Hanging Fruit</a></span><br />
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2017/06/TW.MD.opportunity.html">台灣醫師創新的困境與機會</a></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.com/2017/04/BusinessModelofDigitalHealth.html">Digital Health的商業模式</a></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-22755772177929917142017-07-16T21:40:00.006-07:002020-10-26T07:56:15.255-07:00Low-Hanging Fruit<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
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<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgZ6Ufktb-isEalWUZ55qid3A31HddR8ioRcVs_oj9zRZsDBb8sylsuUjoq0h4KIGRgiEtChRg6Jd-Cu8ke-xFiyocEaDME8StFUwIC6tUMw__ZfX6Nv65pEaVPxWP2lYovcpyyv407aoc/s1600/low+hanging+fruit.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgZ6Ufktb-isEalWUZ55qid3A31HddR8ioRcVs_oj9zRZsDBb8sylsuUjoq0h4KIGRgiEtChRg6Jd-Cu8ke-xFiyocEaDME8StFUwIC6tUMw__ZfX6Nv65pEaVPxWP2lYovcpyyv407aoc/s640/low+hanging+fruit.001.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">這個七月演講爆量,有講骨折微創、講骨鬆、講醫材創新、還有企業內邀約演講。同時還要持續推進自己的project,最近正在籌備台灣公司成立事宜。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">去年這時候,Stanford Biodesign課程結束,我的project該怎麼走下一步真是迷惘徬徨,心裡想過不只一次要不要放棄;後來經朋友介紹找到夥伴跟我東奔西跑找VC pitching許多次,一直走到現在。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Implementation很辛苦,但價值就在這個過程中累積,執行上有很多細節需要注意,也幸好一直有前輩與好朋友提點。受邀到中興大學與東海大學時,台下坐著一張張對醫材開發一無所知但充滿期待的臉,我最想跟大家分享的就是張有德博士最常講的:「先摘low hanging fruit」。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">商業模式重要性被低估了</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">定義需求(Unmet need)其實就是做市場區隔(market segmentation)、Brainstorming solution基本上是design thinking的流程,台灣越來越多課程都有所著墨,這是值得高興的事。但大家往往把「<b>怎麼賣產品</b>」這件事放在最後,偏偏我自己檢討起來,前期設計時,跟著可行的商業模式去開發才是成功機會最高的路。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">簡單講,早點靠產品賺revenue反而比較實際。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">去做一項開發難度高的產品做夢被大廠買走、不如先想想有什麼方法可以在最短時間賣錢。但這樣跟傳統大家聽到要寫BP、找VC的路線不同,現在許多台灣投資者媒合的場合也讓我懷疑有多少團隊能讓VC掏出錢。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">能賺錢才是好題目</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">單靠一個題目就能獲得大廠青睞,越來越困難了,除非從一開始就是「解決大廠的Unmet need」,但我在台灣看到的題目往往是大廠已經做完的產品、團隊做me too/better。您如何確定市場有人會買單?就算賣中國市場、他們做不出來嗎?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">再講VC。除了angle funding,沒有哪個VC有耐心等你三年沒有營收燒錢開發產品,除非你的執行力與眼光有出色的tract record佐證、背後有超強董事會兩年內要把公司推向IPO,值得賭一把。VC要的是「等你有初步成績要scale up時、幫你一大把並獲得回報」,扣除人脈經驗連結等積極元素,</span><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">本質上就是</span><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">借錢,而且他們期待數倍的回報(不然人家幹嘛賭你成功?),沒經驗的生醫初創團隊有多少能達到這個標準?</span><br />
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">雞排很大怎麼吃?一口一口總會吃完</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">我記得蔡依橙醫師講<a href="https://i-chentsai.innovarad.tw/2010/11/part-2.html">時間管理</a>的一句話:雞排很大怎麼吃?一口一口吃,總會吃完的。解一個工程的難題也是一樣,把大問題細切成一個一個小問題、一個一個解。我不是要大家不要做夢,而是要想辦法為夢想找到臺階,一步一步爬上去。</span><br />
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">假設初創團隊做的題目,法規途徑要走FDA的<a href="http://mdcons2012.pixnet.net/blog/post/28767627-%E6%B7%BA%E8%AB%87%E7%BE%8E%E5%9C%8B%E9%86%AB%E7%99%82%E5%99%A8%E6%9D%90%E7%AE%A1%E7%90%86%E6%96%B9%E5%BC%8F">PMA</a> (Premarket Approval),常常一跑就是五到十年,還不保證成功,投一大筆錢、血本無歸的風險很高,投資人傻了嗎?</span><br />
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">假設要拿FDA 510(k) clearance沒問題,想打美國市場卻想跟CMS拿新的reimbursement code,需要兩到三年的時間,在這之前只能用out-of-pocket方式(病人自費)<strike>,能賣得動才有鬼</strike>,你怎麼確定自己不是下一家<a href="http://www.mddionline.com/blog/devicetalk/cms-coverage-decision-killed-my-80m-venture-backed-startup-04-02-15">SoundBite</a>?可以麻煩規劃一條可行的reimbursement pathway嗎?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">與其摘天邊的雲朵,不如想辦法先摘手邊的果實。夢想很美好,但先吃果實才不容易餓著,才有力氣往夢想爬去。更何況,即使果實看來唾手可得,想摘往往沒那麼容易。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">So, what's your low-hanging fruit?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/06/TW.MD.opportunity.html">台灣醫師創新的困境與機會</a></span><br />
<div>
<br /></div>
<div>
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/05/AIinHealthcareTaiwanOpportunity.html">淺論AI for healthcare的台灣機會</a></div>
<div>
<br /></div>
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<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/04/BusinessModelofDigitalHealth.html">Digital Health的商業模式</a></div>
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<br /></div>
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骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-6857074849192562462017-06-18T01:27:00.002-07:002020-10-26T07:56:15.264-07:00台灣醫師創新的困境與機會<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjTV2KnMmcmtiqIDdY5wOyWqCZCtp47dVWK_nj9iz4MDm769maOvOHMQ8ZIZjOaswhbsB4Xf9e5UkwdMwNiUL8O7yeZWTFkyK53DR8ai2A6F81OGG6ZbXh83ZXhdSC4gmPOVGcNYC5CQo/s1600/%25E5%258F%25B0%25E7%2581%25A3%25E9%2586%25AB%25E5%25B8%25AB%25E5%2589%25B5%25E6%2596%25B0%25E7%259A%2584%25E5%259B%25B0%25E5%25A2%2583%25E8%2588%2587%25E6%25A9%259F%25E6%259C%2583.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="628" data-original-width="1200" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjTV2KnMmcmtiqIDdY5wOyWqCZCtp47dVWK_nj9iz4MDm769maOvOHMQ8ZIZjOaswhbsB4Xf9e5UkwdMwNiUL8O7yeZWTFkyK53DR8ai2A6F81OGG6ZbXh83ZXhdSC4gmPOVGcNYC5CQo/s640/%25E5%258F%25B0%25E7%2581%25A3%25E9%2586%25AB%25E5%25B8%25AB%25E5%2589%25B5%25E6%2596%25B0%25E7%259A%2584%25E5%259B%25B0%25E5%25A2%2583%25E8%2588%2587%25E6%25A9%259F%25E6%259C%2583.001.png" width="640" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">從Stanford回國半年,期間陸陸續續有不少醫師跟我討論想要創新的方向、問題、解決概念等,不少是還沒畢業的醫學生或住院醫師,也有在一些領域已是Key Opinion Leader (KOL)的前輩。大家都相當有熱忱,要解決的問題也不是空穴來風,然而個人淺見,絕大多數離市場還太遙遠。<strike>(謎之音:想賺錢還差得遠)</strike></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">在矽谷走一遭,最大的收穫就是「現實感」。去美國之前會有粉紅泡泡般的<strike>幻想</strike>期待,以為去了美國就能找到天使投資人掏錢投資你的「概念」,以為只要投影片做得漂漂亮亮VC就會被迷得七葷八素,以為只要臨床醫師說了算市場就會讓你的「創意」豐厚回報。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">簡單總結:People will pay for "<b>innovation</b>", not "<b>idea</b>." 「創意」到「創新」中間巨大的鴻溝,只有當你捲起袖子去執行時,才能深刻體會。而絕大多數醫師還站在創意的地方踏不出去。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><br />
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">誰幫你做出產品?</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">第一關,看到問題、想出解決辦法(無法確認是否為最佳解),找學校老師討論,發現老師情勢所逼只能考慮這個研究能帶來多幾篇論文、多少impact factor,而且少子趨勢下還不一定有學生幫忙開發。申請院內研究計畫來支付研究經費卻發現連助理都請不起,申請科技部計畫發現「不夠學術」連邊都沾不上,自掏腰包才發現醫院合約已經把專利所有權寫死--「屬於醫院」。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">最理想狀況下,醫師看到需求,研究所有現今解決方案,就需要一群工程師做腦力激盪找最佳的新解、做workable prototype出來驗證概念,然後申請專利、尋求資金、然後授權廠商或找到CEO一個一個搞定後面法規、製造、通路等問題。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">厲害一點的醫師會自己coding或當maker自己做prototype,但是這類高手也常常掉進優秀工程師的陷阱:只看得到技術。但根據我的觀察,看到需求、做出prototype只是第一步,怎樣做出「能賣的產品」才是重點,而絕大多數的project通常還不用討論商業模式,只看population及單價就遠低於開發成本。開發需要一百萬美金,市場大小一年十萬美金,請問有哪家廠商肯做?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>動手開發之前,必須確定有合理的商業模式</b>(即使後來執行會有所調整)。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">台灣研發能量其實很強</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">在回國後這半年我也認識許多來自不同公司、工研院、大學等各種單位的工程師,我常常訝異於他們高超的技術實力,甚至比起Stanford的工程師其實並不遜色,也常常有論文發表在不錯的期刊(必然的kpi?XD)</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">亞洲國家一向是技術掛帥,台灣也不例外,先看國外有什麼技術,然後把那項技術再開發一次,做個Me better的產品找買家,或者用該項技術去找臨床應用。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">近年來最為大家津津樂道的例子:<a href="https://www.google.com.tw/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0ahUKEwjt2eWM08bUAhVEG5QKHYizB38QFgg1MAM&url=https%3A%2F%2Fcollege.itri.org.tw%2FTopLPrint.aspx%3Fid%3D685&usg=AFQjCNEZbHqTZYuPAmUBJJ-xZF-KEzFw6w&sig2=dkRdr6R5icQcrQ_uYcHZmg" target="_blank">台大江清泉教授與工研院團隊的合作</a>,把該專利、技術等研發成果技轉給<a href="https://www.exac.com/" target="_blank">Exatech</a>,是後進者想要依循的途徑。但是這個project有個很特別的地方,就是它非典型「從技術找應用」,而是「拿技術做產品」:原本有培養軟骨細胞技術與material science的團隊,聆聽臨床醫師的需求後,開發出30分鐘左右即可完成的軟骨再生手術流程與相關工具。</span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">「從技術找應用」多的只是拿政府補助養學生或KPI,</span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>「拿技術做產品」必須有商業模式的考量。</b></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><br /></b></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>單一技術難以成為一個解決方案</b>。你叫做材料的工程師去做刀具?做刀具的專家來養細胞?通常工程師心裡會先給你一個白眼。但是當我們心中有個篤定的商業模式、面對並尊重市場、明白賣不了錢的產品只是浪費時間,就會<b>依照商業模式、市場需求,去開發或尋找各個環節所需的技術</b>。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">商業模式才是創新之本</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">簡言之:想要創新,商業模式是最基本的必要條件。沒有商業模式,創意走不出醫師腦袋,技術走不出實驗室。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">這也是台灣醫師與工程師所面臨、最大的困難之一。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">在Stanford的Biodesign course中,每組規定1/3成員是醫師、1/3工程師、1/3是MBA,在最開始定義問題的過程中,所有步驟都隱含著商業模式與市場分析所需的意涵。我們把某個臨床問題用Problem, population, outcome三大項來分析,<b>定義population這個步驟就是market segmentation</b>。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">例如昨天有個骨科醫師想開發提醒低頭族該抬起頭的保健solution,哇,這市場好大喔,脖子會酸的人都想用......是嗎?這時候我們要想深一點:誰會最渴望這個solution、一做出來馬上買?是上班族、打電腦工程師、生產線檢查的員工、愛追劇的家庭主婦?還是已經有radiculopathy、醫師建議開刀但自己不想開刀、尋求替代治療的病人?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">您或許已經發現,前面幾個market segmentation是一般工程師或MBA想得到的,感覺population很大,但也很模糊;後面這個市場似乎population小得多,但是使用者的族群比較清楚,Google或pubmed搜尋文章就可以找到不少研究已經調查好這個市場有多少人。<b>更重要的是,醫師能夠在很短時間內理解該disease fundamental及確認population,這是在台灣的工程師或MBA難以企及的專業能力</b>。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-size: x-large;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>如何得到商業分析</b></span><b style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">的能力</b><b style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">、創造商業模式?</b></span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">不斷練習。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">如果問一年前的我,我會誠實告訴你:其實我一知半解,只能照Stanford Biodesign的methodology一步一步拆解,如何做市場分析?其實也是跟著當時MBA的組員一步一步學;MBA同學或許不那麼懂醫療,但對數據很敏感,即使搜尋得到網路上的資訊,不少時候還是比不上我醫師對醫師、與該領域的專家醫師討論。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">有些市場上的眉角,只有醫師懂。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">但這遠遠不夠,你必須跟這些有商業分析能力的高手請教、精進自己思考邏輯,最好有個練習題當範本(通常自己的題目最有動機),最好工程團隊在一開始的階段就加入討論,知道產品開發的目的。當整個團隊理解商業模式與市場需求,開發的時候就能減少時間與資源的浪費。像我是開發自己產品、被多位VC及先進提點後,才不斷提昇能力。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">我回台灣參加幾個workshop型態的活動,觀察到大部分的醫師與工程師對市場的看法都相當天真(為什麼台灣的MBA/EMBA都沒興趣來幫忙?XD)。其實大家能力都有,需要有商場經驗的朋友來協助看清現實,不管是醫療器材或Bioinformatives,都原理互通(其實界線也越來越模糊了。)</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">因此即使自己臨床與project兩頭燒,在多位前輩的鞭策與鼓勵下,決定再辦一次醫師版本的<a href="https://goo.gl/forms/A0lF7sd8t4NRQh9C2" target="_blank">Biomedical Innovation Workshop</a>。這次跟之前不同的地方是,這次請參加者先填好自己想解決的問題才報名。根據之前的經驗,大概只有1/3的參加者會帶著自己看到的unmet need過來,雖然看別人的題目也是種學習,但畢竟比不上自己真心想解決的問題。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">如果醫師學到「如何分析市場」,從而延伸出研究現有專利、腦力激盪出新技術、規劃法規途徑、規劃動物與臨床實驗的能力,其實是目前許多公司或研發團隊需要卻遍尋不著的。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">醫師也不一定要自己創業,但這樣的能力還是可以創造極大的價值。這是醫師的機會,也是台灣的機會。第一步,就是想辦法學習這套思考模式。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="color: red; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">報名由此去:<a href="https://goo.gl/forms/A0lF7sd8t4NRQh9C2">連結</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
延伸閱讀:<br />
<br />
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/05/AIinHealthcareTaiwanOpportunity.html" target="_blank">淺論AI for healthcare的台灣機會</a><br />
<br />
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/04/BusinessModelofDigitalHealth.html" target="_blank">Digital Health的商業模式</a><br />
<br />
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/01/about.patent.MD.should.know.html">【懶人包】關於專利,你該知道......</a><br />
<br />
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/04/common-ignorance-in-concept-generation.html">醫材開發 | 醫師常有的盲點</a><br />
<br />骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-85897533670556504522017-05-21T02:39:00.000-07:002020-10-26T07:56:15.275-07:00淺論AI for healthcare的台灣機會<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcNXOhQfTj_vY8WZy5yS951mDDcdbK2sYkQR3xR87OsknxThr_qVrYpH3UQIES_eami6-MjTq64kkb9ek2h_d5yGSuQtmv3X1fWvzhY9mqiFwSfj1CZzMfKfx8y76s8fWoUehyphenhyphentnLjDdA/s1600/AI+for+healthcare.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcNXOhQfTj_vY8WZy5yS951mDDcdbK2sYkQR3xR87OsknxThr_qVrYpH3UQIES_eami6-MjTq64kkb9ek2h_d5yGSuQtmv3X1fWvzhY9mqiFwSfj1CZzMfKfx8y76s8fWoUehyphenhyphentnLjDdA/s640/AI+for+healthcare.001.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/">林佳緯</a>醫師</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">剛好早上跟 陳育群醫師聊到健保資料庫,大神貼給我李開復老師的專訪,沒想到過沒多久就看到這篇澄清文。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><iframe allowtransparency="true" frameborder="0" height="530" scrolling="no" src="https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2FQmolin%2Fposts%2F10155313350637801&width=500" style="border: none; overflow: hidden;" width="500"></iframe> </span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">我對AI的理解還很粗淺,也覺得李老師說法跟我的觀察很類似:在七大黑洞公司面前,很難有其他新的挑戰者。在這個面向,我想林百里董事長的見解也是對的。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">有跨國大企業,就沒有中小企業的舞台嗎?中小企業以往是怎麼獲利的呢?我覺得這問題與「台灣如何在AI競賽中不被淘汰」類似。搞清楚,台灣就是這麼小的市場,根本無法靠本地市場存活,也就不能套用美國、中國的思考模式,而是想辦法卡進大國的價值體系,或者靠靈活性做出大國難以做出的產品。當然目標市場必須在台灣之外。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">IBM CEO Ginni Rometty說,big data是最新的natural resource。(<a href="https://youtu.be/D58bqSJr6Mg">影片</a>)台灣天然資源也缺乏,那我們這麼些年怎麼活下來的?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">如果今天要解決的問題是癌症治療,用數據找出最適合某病人的治療方式,我覺得台灣絕對不是 <a href="https://deepmind.com/applied/deepmind-health/">Google Deepmind Health</a> 的對手,台灣做的model、FDA絕對會要求你做白種人的。反過來,不要正面對決,把台灣建立的模型與初步成果找Google、<a href="https://www.ibm.com/watson/health/">IBM Watson</a> 合作、進入亞洲市場呢?大公司不用從零開始,而且可以用他們資源迅速scale up,我們從中獲取利潤,不也是一種模式?(前提:該產品是他們的缺口)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">麻煩的是,建立model後,就算你的methodology可以申請專利,在大公司面前這門檻還不夠高,想要複製並非不可能。但若是 <a href="http://www.bradfordcross.com/blog/2017/3/3/five-ai-startup-predictions-for-2017">Full Stack solution</a>呢?「全棧」的定義很多,我個人比較喜歡「從硬體、軟體、服務、到AI」,而且該項產品有高品質、可掌控的data產出、清楚的value proposition、直接面向美國、中國、日本、印度等級的大市場,迅速整合與高品質製造,這,就是台灣的專長了。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">個人拙見,不能被市場大小迷惑,「要解決什麼問題」才是關鍵。</span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">AI只是工具之一,而GIGO(Gabage-in-Garbage-out)比想像中常見。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">台灣可行的切入點</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">另外,台灣現在才在講穿戴式,但是穿戴式裝置的data必須產生「意義」才有價值,在這當中AI可以是一個重要工具。例如最近一則<a href="http://chinese.engadget.com/2017/05/13/ai-equipped-apple-watch-can-detect-the-signs-of-a-stroke/">新聞</a>,Apple watch收集到的血壓心跳data、拿來訓練AI做中風的早期偵測,就是一個可能的方向。若該演算法有效,醫療做早期介入預防、降低中風機率與醫療支出,這套系統簡直是疫苗,值多少錢?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">資料分析大體上可以分作descriptive, predictive, 及prescriptive三個層次,當我們得到高品質的大量數據,先靠數據描繪分析事件(description),從數據的歷程做出預測(Prediction),再做出實際動作或調整(Prescription)。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span><iframe allowfullscreen="true" allowtransparency="true" frameborder="0" height="315" scrolling="no" src="https://www.facebook.com/plugins/video.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2Fhbrtaiwan%2Fvideos%2F10155080448906068%2F&show_text=0&width=560" style="border: none; overflow: hidden;" width="560"></iframe>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">數據/AI可以省去許多低階重複性的工作,資料分析後可以進一步預測、並做出許多跳脫框框的建議,就像AlphaGo下出許多人類無法理解的棋步。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><b><br /></b></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><b><br /></b></span>
<h3>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">小結</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><b><br /></b></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><b>AI是一種工具,如何取代低階重複性耗時的工作、提昇healthcare的效率</b></span><b style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">、</b><b style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">利用它產生有用的建議,藉此提高healthcare品質</b><b style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">,打中某個特殊的需求,才是真正要關心的事。而在這方面,大家都才剛起步呢。</b><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br />延伸閱讀:<br /><br /><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/04/BusinessModelofDigitalHealth.html">Digital Health的商業模式</a><br /><br /><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/01/medxlive-ncku.html">MEDxLIVE @NCKU充電心得</a><br /><br /><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/05/biodesign-development-planning.html">[Biodesign] Development planning</a><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-30002278784957010592017-04-15T02:43:00.000-07:002020-10-26T07:56:15.286-07:00Digital Health的商業模式<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0KKjJNH4ogkvzCAjQzeJpMqW9DnxhXRZh9eo6rTiLbSU-WcH9yyRalIoFdpD_dRpCCG0zTSdV8C2-y5tEbozWx-2g3MYG7VsmOPE4ydDI3YGSLF-Ge9ppU9PLbfdAsRrCwN_5Z-vmbiI/s1600/Digital+Health%25E7%259A%2584%25E5%2595%2586%25E6%25A5%25AD%25E6%25A8%25A1%25E5%25BC%258F.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0KKjJNH4ogkvzCAjQzeJpMqW9DnxhXRZh9eo6rTiLbSU-WcH9yyRalIoFdpD_dRpCCG0zTSdV8C2-y5tEbozWx-2g3MYG7VsmOPE4ydDI3YGSLF-Ge9ppU9PLbfdAsRrCwN_5Z-vmbiI/s640/Digital+Health%25E7%259A%2584%25E5%2595%2586%25E6%25A5%25AD%25E6%25A8%25A1%25E5%25BC%258F.001.png" width="640" /></a></div>
<br />
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">最近在網路上看到一篇文章,有感而發寫了點關於Digital Health的看法,沒想到引起不小迴響。趁今天有空,把想法用blogger文章講完整一點。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><iframe allowtransparency="true" frameborder="0" height="677" scrolling="no" src="https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2FQmolin%2Fposts%2F10155165442832801&width=500" style="border: none; overflow: hidden;" width="500"></iframe>
</span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">解決什麼臨床問題</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">很多人以為,這是個digital age,只要把問題加以數位化,就可以做出產品、做出獨特性、打出市場。Apple iPhone不是改變世界了嗎?Fitbit不也打下一片江山?加上政府鼓勵穿戴式裝置方面的創新,整個台灣好像瀰漫一種ICT產業將征服Health care的氣氛。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">說實話,測量心跳呼吸體溫對於臨床醫師而言根本沒有意義,即使你可以偵測HRV (Heart Rate Variance)這麼特別的生理資訊(還很耗系統資源),一般醫師大概也是「喔,這樣啊」的態度作結。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">為什麼?因為沒有解決臨床問題,這不是一項從Unmet need出發的解決方案,比較像廠商自己過於美好的想像。得到資訊後,對於clinical decision making沒有幫助,因為我們臨床下決定時,很少是看心跳呼吸體溫這些資訊,一旦需要的時候通常是在加護病房,不是病人家裡。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen="" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/eAEQlxqlynA/0.jpg" frameborder="0" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/eAEQlxqlynA?feature=player_embedded" width="320"></iframe></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://www.sjm.com/en/professionals/featured-products/heart-failure-management/hemodynamic-monitoring/pulmonary-artery-pressure-monitoring/cardiomems-hf-system">CardioMEMS HF system</a>是St. Jude Medical目前的一項針對Heart Failure(心臟衰竭)的解決方案。醫師把這個implantable sensor放到肺動脈裡,每天在床上偵測肺動脈壓,一旦偵測到過高壓力便會通知醫師、進行藥物調整,這套方案可以減少43%心臟衰竭住院率、減少57%死亡率。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">也正因為這個解決方案可以減少許多醫療花費,保險願意買單,才有後來的商業模式。</span><br />
<a name='more'></a><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">STB fellow蔡昆熹醫師建立的公司<a href="http://www.imediplus.com/eng/">創心醫電</a>則是另外一個例子。他們致力於電子聽診器、以及聲音資訊的分析,也是綜合硬體、軟體、服務的公司。為什麼分析心音(heart sound)這件事值得解決?因為目前心臟科的診斷治療,許多情形還是仰賴心音,而目前當許多廠商還在幫心跳呼吸偵測找臨床使用的出路,他們已經在聲音診斷的臨床價值上走得很遠了。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">商業模式是否合理</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">商業模式這件事就得講到<a href="http://chichinliu.blogspot.tw/2011/09/1-value-proposition.html">價值主張</a>(Value Proposition)。如果一開始目標是B2C,買單這個產品是病人還是家屬?為什麼我覺得生醫方面絕大部分B2C不會make sense,是因為下診斷或做治療決定的關鍵決策者,通常是醫師,不是病人,而解決方案提供的是醫師不理會的資訊。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">當然如果做的決定是鼓勵病人買營養品、藥局可以買到的開架藥品等<strike>、或在Walmart用Theranos的服務做檢驗</strike>,可以另當別論。價值也有限就是了。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">另外一個B2C不適合生醫新創團隊的理由是,其實B2C要耗費的運營資源比想像中還複雜而昂貴,往往不是開個網站讓人下單就能搞定;通常可以做B2C的產品,都已經是成熟、競爭激烈、市場上行之有年,而且要經營的不只產品,還有品牌。哪個新創團隊有這種能耐?就算有也要資金雄厚、通路廣而深、生產線穩定而且品質良好。(幫打廣告:<a href="http://evelinecare.com/misc-13049496">Eveline</a> from <a href="https://www.ixensor.com/ix_web/zh-hant/">iXensor</a>)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">除非新創團隊成員是在該領域耕耘已久的高手,沒有的話說這種故事創投還理你,那你該小心的是那個創投。XD</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">若是走B2B或B2B2C,那請先搞清楚這個B是指什麼。醫院嗎?美國Reimbursement買單嗎?要做到這件事,證據要夠充分,在那之前要讓醫院點頭很困難。基本上醫院不太喜歡多家廠商同時競爭,管理成本會提高,<strike>量大後砍廠商價格也比較容易</strike>。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">如果B是指醫材大公司,那請問你的解決方案是別家公司沒有的嗎?是這家公司產品線缺口嗎?為什麼你的solution值得他們partnership或直接買你、而不是自己組織一個團隊開發就好?還有,你公司內部的quality control有達到國際大廠要求的水準嗎?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Stanford Biodesign教科書裡面提過一個例子:一家新創公司<a href="https://www.sjmglobal.com/en-int/sjm/leadless-pacing?halert=show&clset=92f57278-460e-4300-b7fe-89e52a04194f%3acadddb93-fcc4-47f2-8ceb-fd88f01ca17f">Nanostim</a>,做的是leadless pacemaker,觀念很創新,技術超困難:把pacemaker縮到非常小,小到把電池、ASIC、電極全部塞在一起經由心導管的guidewire放到心臟裡面固定住。要進行B輪募資時找不到創投願意投資,結果找上St. Jude Medical,因為當時Medtronics已經有產品,Boston Scientific也有做到半路的leadless pacemaker,最後他們說服St. Jude Medical投資,若達到milestone可以用優惠價格把公司買下。(然後就是你在St. Jude網站上看到的產品了XD)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://www.sjmglobal.com/~/media/galaxy/hcp/featured-products/crm/nanostim-leadless-pacemaker/nanostim-euro-3.jpg?h=650&w=650&la=en-INT" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="400" src="https://www.sjmglobal.com/~/media/galaxy/hcp/featured-products/crm/nanostim-leadless-pacemaker/nanostim-euro-3.jpg?h=650&w=650&la=en-INT" width="400" /></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">今年我參加美國AAOS年會時,<a href="http://www.zimmerbiomet.com/">Zimmer-Biomet</a>已經發表他們的<a href="http://www.zimmerbiometsignaturesolutions.com/">Signature solutions</a>(併購或partnership來的),輔具大廠Breg也有一套協助復健的<a href="http://www.breg.com/business-solutions/breg-flex/">Breg Flex</a>穿戴式系統與軟體/服務解決方案,可以即時偵測關節活動度。今年看到幾家大公司開始有動作,明年可能更多家,在這過程中人人有機會,但誰能被大廠看上?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Digital health範圍其實很廣,沒講到的例如病人管理、醫院流程管理、資訊效率優化等,我非常推薦<a href="http://www.ylhspectrum.com/copy-of?lightbox=dataItem-iwcygcmc">黃明源醫師</a>在<a href="https://medium.com/hspectrum">H. Spectrum</a>上課的<a href="https://medium.com/hspectrum/%E6%95%B8%E4%BD%8D%E9%86%AB%E7%99%82%E5%88%87%E5%85%A5%E9%97%9C%E9%8D%B5-%E9%85%8D%E5%90%88%E5%B8%82%E5%A0%B4%E7%9A%84%E4%B8%89%E5%A4%A7big-players-6543e30ddfae">內容</a>:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">「<i>若想分一杯羹,必須懂得如何配合市場中的「BIG PLAYERS」。我們必須知道這些「大咖」缺什麼、在做什麼以及沒在做什麼。</i></span><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">」</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">一動手創業,這家公司希望走IPO?或M&A?是新創團隊在一開始就要釐清的問題,也因此產品的價值主張、市場策略、產品定位必須儘早確認。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">About Telemedicine</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">最後跟大家分享灣區VC對於Telemedicine的看法:<b>Hard to scale up</b>。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">我知道美國Medicare有給付telemedicine,在美國地廣人稀也有其必要性,但是也請提高警覺:獲取的利潤可能勉強與營運成本打平:當規模變大,成本很難降低,因為你需要的專業人士也變多,這些人薪水很難壓低。<strike>(除非是台灣的醫療人員)</strike></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">好吧這時候可能有人會跳出來說AI或Deep learning了。這樣說是沒錯啦,AI、ML從去年AlphaGo上新聞開始就被講到爛了,<strike>然後只看到一堆chat bot,</strike>這邊跟大家分享一篇不錯的<a href="http://www.bradfordcross.com/blog/2017/3/3/five-ai-startup-predictions-for-2017">文章</a>:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">「Vertical AI startups solve full-stack industry problems that require <b>subject matter expertise</b>, <b>unique data</b>, and <b>a product that uses AI to deliver its core value proposition</b>.」</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">如果你可以做到上面的條件,那我就承認你的telemedicine有機會用最少資源得到最大回報,不然我現在聽到關鍵字「穿戴式裝置」、「Telemedicine」心中一定先打個問號。(包括我自己,也正在努力中)</span><br />
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">結語</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">講那麼多,希望大家記住一個原則就好:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">「如果產生的data對於臨床決策、醫療體系效率等沒有任何影響,還是不要浪費時間燒錢比較好。」</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/01/medxlive-ncku.html">MEDxLIVE @NCKU充電心得</a></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/07/STB.program.half.year.html">STB program半年心得</a></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/05/biodesign-development-planning.html">[Biodesign] Development planning</a></span><br />
<br />
<br />骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-40781539154326343202017-01-16T21:14:00.005-08:002020-10-26T07:56:15.296-07:00MEDxLIVE @NCKU充電心得<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgGVw_BFcy_N7Ql7bcFSf3spCPpH_i1W8WtYSb1xDeGLMOI8Np96vwakKRNWWWW0v2s-L7TQcDRQfKh2jHVhnTMx-Noki0mQX4hsmwiq0PkHMPlk2hBy7mGG8QImdsnSe4HAye43cd-cQs/s1600/MEDxLIVE%25E5%2585%2585%25E9%259B%25BB%25E5%25BF%2583%25E5%25BE%2597.001.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgGVw_BFcy_N7Ql7bcFSf3spCPpH_i1W8WtYSb1xDeGLMOI8Np96vwakKRNWWWW0v2s-L7TQcDRQfKh2jHVhnTMx-Noki0mQX4hsmwiq0PkHMPlk2hBy7mGG8QImdsnSe4HAye43cd-cQs/s640/MEDxLIVE%25E5%2585%2585%25E9%259B%25BB%25E5%25BF%2583%25E5%25BE%2597.001.jpeg" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/" target="_blank">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">回台灣後著實活動不少,剛好知道曾在J&J當過全球副總裁的方威凱(Chris Fang)博士將在成大舉辦第三屆<a href="http://medxlive.org/" target="_blank">MEDxLIVE</a>,算一算時間允許就衝了。許多朋友看到我出現在活動中,第一句話就是問「你來當mentor的嗎?」</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">其實大家都錯了,在矽谷繞過一圈就知道自己其實很弱的,離一個「稱職的CEO」還有很遠的距離,我心中的焦慮、困惑、無助,就跟所有創業者一樣,急著想學習更多商業方面的知識,急著想建立更多connection,得到更多有用建議,而Chris的活動初衷是「訓練CEO」,加上他的經歷讓我覺得他應該是很Sharp的高手,參加活動收穫應該不少。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">活動進行方式類似Stanford Biodesign course,將參加者依medical, engineering, business backgrounds分組,並且讓男女平均。活動共四次,主題分別為intro & speech technique, product & service, value proposition & market strategy, 以及最後的Demo day發表各組的project,每次活動與課程約六小時,四次活動花了約一個月時間,每次活動還邀請到不同嘉賓做分享與對談。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">參加完,覺得不虛此行。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">看清弱點</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">我覺得經過STB program一年的訓練,對於biomedical innovation、美國市場等,有深一層次的了解,但經過這次活動,我也看清楚自己「<b>銷售的知識與技巧</b>」是目前罩門。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Chris第一週要求團隊一人拿一千元、在一週內以7000元為成本,賣商品並在最後一天回收銷售成果。從小只知道念書沒賣過東西,連要賣什麼、原料取得、包裝、定價策略、出貨管道等都不太懂,真心覺得自己是溫室裡的小綿羊。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">(於是更尊敬各位業務朋友了)</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">第三週Chris邀請各組上台簡短pitch自己針對unmet need的整體解決方案:包括硬體、App、service。這是一個很特別的組合,因為在台灣大家往往只看硬體,整體服務方案是非常美式的要求,光看這項要求我心中已對Chris暗暗贊佩。你要向台灣的醫師工程師說明「服務比硬體重要」,是非常困難的事,因為長久代工下來大家的mindset早就固化,直接在活動中指定遊戲規則,讓參加者內化這樣的思維,是非常聰明而有遠見的作法。而我因為私事第二週無法出席,第三週自告奮勇上台present,沒想到也是被電得慘兮兮。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">因為每一組只有一分鐘報告你的solution,所以必須簡短有力解釋問題、與solution三個面向(硬體、軟體、服務),我還是犯了醫師簡報最常犯的毛病,花太多時間解釋背景醫療知識、太少時間解釋solution。Chris用在跨國公司工作的標準挑戰我,頓時讓我有回到Stanford與一群么壽強隊友工作的錯覺,這段時間我果然把自己放太鬆了。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">如果有機會跟投資人做電梯簡報,這種表現我真的想把自己頭撞地再拿折凳敲爛。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">Value proposition</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">第三週各組試發表結束後,邀請到<a href="http://www.businessmodelsinc.tw/" target="_blank">方略管理顧問公司</a>的<a href="http://www.businessmodelsinc.tw/connect/team/steve/" target="_blank">Steve Lin</a>來講value proposition。其實我對這議題不陌生,但聽完後我才恍然大悟「<a href="http://www.businessmodelsinc.com/method/our-books/" target="_blank">獲利世代</a>」這本書的canvus要怎麼用,而且30 seconds presentation就是要用最精簡的語言,解釋你的value proposition。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">我們這組一開始是瞄準PM2.5,組員想做個有空氣濾淨器的項鍊(然後發現<a href="https://www.amazon.com/Portable-Personal-Purifier-Necklace-Rechargeable/dp/B00IFD2V88" target="_blank">有人</a>做了),慢慢才把目光放到氣喘上。氣喘市場當然大,但要瞄準哪個氣喘族群?我們跟成大小兒過敏免疫風濕科謝奇璋醫師訪談,最後定調「氣喘兒」,因為從小控制才能避免未來的惡化,而且這個族群compliance差,讓我們有很大的努力空間。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">所以故事架構就清楚了,我們的產品要做給氣喘兒用、願意用、喜歡用,家長願意買單,得到長期、優質的data後,與藥廠、政府、保險公司等有更多商業模式合作、讓氣喘得到更好的控制、減少因控制不良而增加的醫療支出。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">照著Value proposition的架構說故事,複雜的故事變得簡單,這是我第二個收穫。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">Leadership</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">說真的,團隊成員每個都很忙,常常約開會的時間從晚上10點改到11點。怎樣讓討論有效率實在是個令人苦惱的問題。在這過程我也觀察到台灣與美國成員的不同,在美國大家分頭拼命的去找資料、做研究、做訪談,每個人把自己當CEO往前衝,每次會議只有30分鐘還包括10分鐘閒聊促進組員感情,一週一次的會議就是報告自己成果、重整團隊方向,在這樣的團隊作事會覺得進度飛快,非常刺激過癮。但在台灣的團隊,大家感覺很怕傷了和氣,比較習慣接收指令、不習慣表達自己想法並表達成果。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">文化的差異,使得效率較差,這是個麻煩問題。直到最後Demo Day之前兩小時,才定調business model & value projection,這在美國是無法想像的事,最後一天大家都在做presentation rehearsal而已。幸好我與其中一位組員對於市場與募資策略有些概念,服務定價一決定、商業模式確定、30分鐘內把value算好,套用他之前的投影片,才在很短時間內完成。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">另外一個問題就是發散。其實按照design thinking的原則,發散是件好事,但要在很短時間內進到收斂、驗證、修改、再重新做一遍的流程,就不容易了。加上組員有超強工程師,有一個小想法馬上說「這很簡單,可以拿xxx做ooo,然後再加上xxx.....」,我得時時提醒大家回到unmet need跟market segmentation去思考解決方案,還要說服這麼強的工程師,是另一種學習與挑戰。而且這位<a href="http://basicmed.med.ncku.edu.tw/teacher_view.php?id=94&lmenuid=4&smenuid=0&lang=tw" target="_blank">超強工程師</a>還是醫療背景,唬不得的。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://scontent-tpe1-1.xx.fbcdn.net/v/t1.0-9/15965536_10207828607542396_315521423611893795_n.jpg?oh=37af6c879ee164ff334b7a4594a12b1a&oe=58D7471B" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="480" src="https://scontent-tpe1-1.xx.fbcdn.net/v/t1.0-9/15965536_10207828607542396_315521423611893795_n.jpg?oh=37af6c879ee164ff334b7a4594a12b1a&oe=58D7471B" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">激情過後</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Chris舉辦的Demo Day就是有自己的風格,我沒看過哪個Demo Day這麼多高檔音樂演奏的 XD,而我也非常享受當晚的音樂。最後pitch competition我們組得到冠軍,算是對這段時間努力的肯定。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">活動歸活動,過程中的成長與建立的connection恐怕才是活動的目的,我自覺收穫良多,也發現其實台灣biomedical innovation的community沒很大,活動隔天跟著我們組的<a href="https://www.facebook.com/michel.chu0" target="_blank">mentor</a>拜訪<a href="http://www.imediplus.com/eng/" target="_blank">創心醫電</a>的CEO、STB的學長蔡昆熹醫師,親耳聽到樂勝3M聽診器的心跳聲,聽他說創業辛苦的經過,一樣認同「硬體是媒介、服務是關鍵」的理念,讓我覺得這條路雖然辛苦但被鼓舞了。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">最後做小廣告,2/4在華山舉辦的「<a href="http://www.accupass.com/go/biodesign" target="_blank">從臨床走到市場</a>」論壇,我們講醫師踏入醫療器材創新時的常見誤區、以及該知道的基本常識,讓你用最短時間、降低進入biomedical industry的門檻。我原本已經想要停止接受報名,不過因為夥伴想要收滿六十位,最後幾席位子還是留給有興趣的朋友們幾天吧,要報名請快~</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://az796311.vo.msecnd.net/userupload/86e2009a584e4085b69fe54a3cfc5301.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://az796311.vo.msecnd.net/userupload/86e2009a584e4085b69fe54a3cfc5301.jpg" width="640" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2017/01/about.patent.MD.should.know.html">【懶人包】關於專利,你該知道......</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/07/STB.program.half.year.html">STB program半年心得</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/06/observation-on-trend.html">Observation on Trend</a></span><br />
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/02/observation-on-people.html">Observation on People</a></span><br />
<br />骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-9043736152592659652017-01-02T18:55:00.001-08:002020-10-26T07:56:15.306-07:00【懶人包】關於專利,你該知道......<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi6Hjx47qadgS7QN1MLTgbkDjbfsr38Qz02JZWRDC7NUBU3fS-FlayMpahFoNxM1rV9oEWMO6qABmTtMSPSA0P1svg0Pyx0dTdPsXkzfnN7Hf3p1rcJNvuEQjQoaX_dgB7jTNakebP4dPA/s1600/%25E9%2597%259C%25E6%2596%25BC%25E5%25B0%2588%25E5%2588%25A9%25E4%25BD%25A0%25E8%25A9%25B2%25E7%259F%25A5%25E9%2581%2593....001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi6Hjx47qadgS7QN1MLTgbkDjbfsr38Qz02JZWRDC7NUBU3fS-FlayMpahFoNxM1rV9oEWMO6qABmTtMSPSA0P1svg0Pyx0dTdPsXkzfnN7Hf3p1rcJNvuEQjQoaX_dgB7jTNakebP4dPA/s640/%25E9%2597%259C%25E6%2596%25BC%25E5%25B0%2588%25E5%2588%25A9%25E4%25BD%25A0%25E8%25A9%25B2%25E7%259F%25A5%25E9%2581%2593....001.png" width="640" /></span></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/">林佳緯</a>醫師</span></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">我們在2/4、華山藝文中心 清酒工坊2樓拱廳,即將舉辦一場很特別的小論壇:「<a href="http://www.accupass.com/go/biodesign" target="_blank">從臨床走到市場</a>」。動機跟之前辦biodesign workshop一樣,就是辦給<b>對醫材開發有興趣的醫師</b>參加的。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">在當天課程之前,我決定針對每個課程寫篇簡短懶人包,如果想更深入了解、與講師面對面討論,麻煩還是報名<a href="http://www.accupass.com/go/biodesign" target="_blank">當天活動</a>囉。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">專利之前,你該知道......</span></b></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">因為biomedical市場特殊屬性,往往解決臨床問題的方式沒有太困難的技術,而是現有技術做不同的應用。例如心導管手術,做guide wire很困難嗎?不會。做氣球將血管撐開很困難嗎?不會。做支架撐住血管很困難嗎?不會,以上這些事情單看的技術都不困難,但是</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">(1)你有想到可以用在冠狀動脈狹窄嗎?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">(2)如果技術上不困難,別人想copy也就不困難。你要怎麼保護自己的idea?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">(3)這些不困難的東西一旦放到人體,考慮的事情完全是不同等級。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">(4)你的解決方案賣得出去嗎?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">其實要講還有很多,談專利就是談怎麼保護你的idea。詳細可以參考之前拙作「<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/04/concept-clearance-for-patent.html" target="_blank">關於專利二三事</a>」、「<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/04/common-ignorance-in-concept-generation.html" target="_blank">醫材開發 | 醫師常有的盲點</a>」。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"></span><br />
<a name='more'></a><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">申請專利時間點</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">臨床醫師常見的情形,就是有個新作法,發表paper之後才去想「能不能申請專利?」甚至更多情形是<b>根本沒考慮過申請專利</b>。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">有個例子常被講,就是發現NO於血管擴張作用的穆拉德博士(最近好像健康食品廣告常聽到這名字),當初發表論文卻沒有申請專利,即使後來Viagra賣到翻掉,還是跟他沒有關係。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">那,如果論文已經發表,專利可不可以申請呢?多久之內可以追溯?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">另外如果還沒做臨床試驗,只是根據臨床觀察需求、有個解決方案理論上可行,該不該申請專利呢?找醫院合作的專利事務所寫出來就好了嗎?申請哪些國家專利呢?一般大家申請台灣(因為愛國吧),夠嗎?申請美國專利之外,歐盟及世界其他國家要不要申請?怎麼申請才經濟實惠?</span><br />
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">簡單講一下:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">1. 申請專利是一種商業策略,用來保護idea。如果產品只賣台灣,申請台灣就好,如果想賣美國,申請美國就好,想賣世界,就要申請世界各國專利(然後發現根本錢坑)</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2. 請先做<b>專利搜尋</b>。請先做<b>專利搜尋</b>。請先做<b>專利搜尋</b>。(<a href="https://www.google.com.tw/?tbm=pts&gws_rd=cr,ssl&ei=NYZoWLyxG8Wz0gTw8ZFw" target="_blank">Google專利搜尋</a>、<a href="https://www.uspto.gov/patents-application-process/search-patents" target="_blank">USPTO</a>)</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">3. 有種方法叫<b>臨時專利</b>(<a href="http://www.phycos.com.tw/articles/187" target="_blank">provisional patent</a>),可以爭取一年時間,但是有些眉角要注意。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">4. 有個組織叫<b>WIPO</b> (World Intellectual Property Organization)是根據<a href="http://www.wipo.int/pct/en/" target="_blank"><b>PCT</b></a>(Patent Cooperation Treaty)成立的,可以幫你解決多國專利申請的問題,也承認provisional patent,還可以幫你爭取18個月時間,讓新創團隊找資金。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">5. 發表論文前,請<b>先評估專利可行性</b>與<b>市場價值,再發表論文</b>。專利的可追溯性依期刊所屬國家、專利申請國而有不同,例如發表在美國期刊的論文、中國不承認。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">申請專利前的準備</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">先有個基本概念:<b>專利很燒錢。</b>請厲害的事務所寫一份好的專利申請書很貴(行情價一萬美金),就算通過之後的維護費也很難單靠個人財力支持。台灣許多大學申請通過很多專利根本沒有技轉,更別提成功商業化讓大學賺錢<strike>,專利證書跟廢紙沒兩樣</strike>,所以近年來許多大學在申請專利時更為謹慎了。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">為了避免您走冤枉路,請先做專利搜尋,現在Google有patent search,很方便的。常見情形是發現你的idea已經有人申請專利,可以趕快放棄換下一個題目惹。<b>請記住,你不是世界上最聰明的人,你的idea可能早就有人做出來了。</b></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">還有,在申請專利前先做個簡單prototype,驗證你的想法可行,最好還給使用者回饋一下使用心得、做過一些修正後,再考慮申請專利。不然可能會出現「<a href="https://www.google.com/patents/US3216423" target="_blank">用離心力把嬰兒甩出來的助產機器</a>」。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<br />
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">申請到專利就可以等收錢了嗎?</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">這句話應該問一下申請過許多專利的大學教授們。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">根據我的體驗與觀察,申請provisional patent大概是讓VC或前輩們「比較願意聽你講」,等於是<b>門票一張</b>而已,代表你花了點錢算是有用心,下一個問題就是「有做過專利搜尋嗎?哪家事務所幫你做的?<strike>台灣做的我不信</strike>」。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">醫療器材如果是場馬拉松賽事,</span><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">申請好臨時專利,恭喜你,把鞋帶綁好了</span></b><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>。</b>想單靠專利賺錢,除非這專利卡在一個很漂亮的位置,擋到大廠的專利布局,花他們眼中的小錢跟你買或授權,不然跟做夢一樣不切實際。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">演算法要申請專利嗎?</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">越來越多人的解決方案不是硬體,而是軟體或服務,其核心價值不是硬體設計的專利,而是演算法(Algorithm)。那,需要申請專利嗎?</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><b>簡單講結論:不用。</b>這套演算法如果價值這麼高,寧可把它當作商業機密。一來專利很難申請(不信請自己搜尋一下有多少演算法申請到專利),二來專利就算通過就等於公開這套演算法特殊之處,商業機密就不再是機密了。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: x-large;">小總結</span></h3>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFD92FJK17Taomo4LoC9M3xaOND2xVv5XLMbM8uD_S70H29rQg5qiBH9I2JyTJ9hhkzQGO6grIGu1aH9NiFoWS3cFQ0ULx348NP8H3VgpeFHC9v_es-zAyu1XO1klLkwotWdA4LP-x_Ms/s1600/FB_Clicks.to.Website_Links_Keynote.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFD92FJK17Taomo4LoC9M3xaOND2xVv5XLMbM8uD_S70H29rQg5qiBH9I2JyTJ9hhkzQGO6grIGu1aH9NiFoWS3cFQ0ULx348NP8H3VgpeFHC9v_es-zAyu1XO1klLkwotWdA4LP-x_Ms/s640/FB_Clicks.to.Website_Links_Keynote.001.png" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">專利的眉眉角角很多,沒有專利能不能做產品?可以。顧客在乎的是產品及服務解決痛處,根本不在乎專利是你申請或授權來的。有沒有專利跟賺錢沒有直接關係,而是策略問題,有專利保護至少可以防君子(但不防小人),建立基本競爭門檻。</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">如果申請專利在商業策略上可以保護你的產品/服務,請記住:</span><br />
<br />
<ol>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">先做專利搜尋</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">申請Provisional patent,爭取一年時間</span></li>
<li><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">做個初步prototype驗證想法後,再申請專利。</span></li>
</ol>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">想知道更多眉眉角角,歡迎參加2/4在華山舉辦的「<a href="http://www.accupass.com/go/biodesign" target="_blank">從臨床走到市場</a>」論壇!</span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">使用說明:當天30分鐘的課程不可能讓你成為專利大師,我們只講醫師常見誤區、以及該知道的基本常識,讓你用<b>最短時間</b>、<b>降低進入biomedical industry的門檻</b>!</span></div>
<br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://az796311.vo.msecnd.net/userupload/86e2009a584e4085b69fe54a3cfc5301.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://az796311.vo.msecnd.net/userupload/86e2009a584e4085b69fe54a3cfc5301.jpg" width="640" /></a></div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">延伸閱讀:</span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/04/concept-clearance-for-patent.html" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;" target="_blank">關於專利二三事</a><br />
<br />
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/04/common-ignorance-in-concept-generation.html" style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;" target="_blank">醫材開發 | 醫師常有的盲點</a><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/05/biodesign-development-planning.html" target="_blank">[Biodesign] Development planning</a></span><br />
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span>
骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-33060752893815291702016-10-18T21:13:00.000-07:002020-10-26T07:56:15.316-07:00相濡以沫,不如相忘於江湖<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjc18kGqU6wkl1wXkEIb2wORjw8AYhg8DIHBKLp_Li15TaoCpWgnTFlCvuSDUrsyqIvn4fUCnZr-MNVZ48Uci52IlLq5EADWPDiY3stHt4xbvTvOdwFyPQqek4HTm9Cf72_ZT_BqIulsj8/s1600/%25E7%259B%25B8%25E6%25BF%25A1%25E4%25BB%25A5%25E6%25B2%25AB%25E4%25B8%258D%25E5%25A6%2582%25E7%259B%25B8%25E5%25BF%2598%25E6%2596%25BC%25E6%25B1%259F%25E6%25B9%2596.png.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjc18kGqU6wkl1wXkEIb2wORjw8AYhg8DIHBKLp_Li15TaoCpWgnTFlCvuSDUrsyqIvn4fUCnZr-MNVZ48Uci52IlLq5EADWPDiY3stHt4xbvTvOdwFyPQqek4HTm9Cf72_ZT_BqIulsj8/s640/%25E7%259B%25B8%25E6%25BF%25A1%25E4%25BB%25A5%25E6%25B2%25AB%25E4%25B8%258D%25E5%25A6%2582%25E7%259B%25B8%25E5%25BF%2598%25E6%2596%25BC%25E6%25B1%259F%25E6%25B9%2596.png.001.png" width="640" /></span></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/">林佳緯</a>醫師</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">轉貼台大婦產施景中教授臉書貼文:</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><iframe allowtransparency="true" frameborder="0" height="699" scrolling="no" src="https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2Fjinchung.shih%2Fposts%2F10210978930250606&width=500" style="border: none; overflow: hidden;" width="500"></iframe><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">很感人,我都快落淚了,讚嘆台大團隊的努力與神技,然後是一種無奈和憤怒混雜的感覺。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br style="color: #1d2129; font-family: 'San Francisco', -apple-system, BlinkMacSystemFont, '.SFNSText-Regular', sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;" /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">我的前輩在我舉辦biodesign workshop與成立<a href="https://www.facebook.com/groups/671852509627865/">臉書社團</a>的時候告誡我:「凡事只靠熱情、沒有商業模式,一定做不久。」當時有點不服氣,人生不就是要有熱情才能扭轉乾坤?何必凡事都想著賺錢?</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br style="color: #1d2129; font-family: 'San Francisco', -apple-system, BlinkMacSystemFont, '.SFNSText-Regular', sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;" /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">後來到了美國,見到凡事都講錢、經常要討價還價的世界,卻也看到金錢背後的價值體系。漸漸了解:「金錢是價值交換的工具,良好的價值交換系統才能讓理想長長久久」。</span><br />
<a name='more'></a><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br style="color: #1d2129; font-family: 'San Francisco', -apple-system, BlinkMacSystemFont, '.SFNSText-Regular', sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;" /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">我們感嘆施P的醫德與團隊的努力,請問我們用什麼交換?醫德的光環。我們不花錢建構一個可持續的系統,只想用光環來麻痺醫療團隊繼續幹傻事。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br style="color: #1d2129; font-family: 'San Francisco', -apple-system, BlinkMacSystemFont, '.SFNSText-Regular', sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;" /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">人的生命有限,施P也是,總有一天要輪到別人做這件事,如果未來的醫師連養活自己都有問題,還會做這件事嗎?對於貧窮病患,應該用社會福利補足,但是若搶救這位產婦是有價值的,就該用同等價值回報該團隊,才能讓這系統長久。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br style="color: #1d2129; font-family: 'San Francisco', -apple-system, BlinkMacSystemFont, '.SFNSText-Regular', sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;" /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">只是台灣人能接受醫療該有的價值嗎?如果這一次搶救行動要花費一百萬台幣呢?(相信我,一百萬台幣都算低估)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br style="color: #1d2129; font-family: 'San Francisco', -apple-system, BlinkMacSystemFont, '.SFNSText-Regular', sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;" /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">英雄主義只會出現在資源匱乏的地方。莊子說過「相濡以沫,不如相忘於江湖」,市場上兩條快死的魚互相吐口水滋潤彼此,聽來是淒美,卻遠不如各自快活地游在大江大湖裡從沒認識過。我們該做的,不是繼續歌頌這樣的故事,而是<b>戒慎恐懼地建立可持續的系統,一個沒有英雄也能運作的系統</b>。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">當然,我們可以要求這個系統在有限資源下、用最佳效率運作,例如這個成功例子,台大團隊用極低成本挽救孕婦,但我們不能假設每次搶救都這麼順利,百分之百成功率只會出現在童話和電影。如果這個社會認為,挽救兩條生命是價值極高的事,就不該用極低廉的價格換取。</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">這個故事裡,團隊每一份子都是英雄。但我更寧願大家是靠知識經驗能力、換取應得報酬的平凡人,唯有這樣,才能確保未來再有類似案例,仍然有最好的團隊。</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;">同場加映:林靜儀委員臉書貼文</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><iframe allowtransparency="true" frameborder="0" height="335" scrolling="no" src="https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2FLinCYminorta%2Fposts%2F960486080723597&width=500" style="border: none; overflow: hidden;" width="500"></iframe>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br />延伸閱讀:</span></span><br />
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/blog-post.html">從羅輯思維聊近日醫糾法爭議</a></span></span><br />
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/09/futureofnihtaiwan.html">健保,何去何從?</a></span></span><br />
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/blog-post_22.html">醫療系統崩潰的系統動力學</a></span></span><br />
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/04/common-ignorance-in-concept-generation.html">醫材開發 | 醫師常有的盲點</a></span></span>
<span style="background-color: white; color: #1d2129; font-family: "san francisco" , , "blinkmacsystemfont" , ".sfnstext-regular" , sans-serif; font-size: 15px; letter-spacing: -0.25999999046325684px;"><br /></span>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-6947559066509508021.post-84857218446099825232016-09-13T10:39:00.001-07:002020-10-26T07:56:15.326-07:00淺談階層社會<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<br>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh5PklYrbw31go2KLio46R9B2sPynVQnCZ1H01ryaEoMNzaCuzRjGI6k-jX1bB_JLRDUV_E0wA_1wVMmijBSAEbVHQQUAldh99LyHHTZGEtTECvtBFrF5RRtKrVFdrubSjTDIBR9lbD7vU/s1600/%25E6%25B7%25BA%25E8%25AB%2587%25E9%259A%258E%25E5%25B1%25A4%25E7%25A4%25BE%25E6%259C%2583.001.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><img border="0" height="334" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh5PklYrbw31go2KLio46R9B2sPynVQnCZ1H01ryaEoMNzaCuzRjGI6k-jX1bB_JLRDUV_E0wA_1wVMmijBSAEbVHQQUAldh99LyHHTZGEtTECvtBFrF5RRtKrVFdrubSjTDIBR9lbD7vU/s640/%25E6%25B7%25BA%25E8%25AB%2587%25E9%259A%258E%25E5%25B1%25A4%25E7%25A4%25BE%25E6%259C%2583.001.png" width="640"></span></a></div>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">作者:<a href="http://cutemolin.blogspot.com/">林佳緯醫師</a></span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">前幾天在臉書轉貼了羅輯思維185「<a href="https://www.youtube.com/watch?v=P-kwNgICcZ4">即將到來的階層社會</a>」觀後心得,沒想到滿多人分享,還接到蔡依橙校長邀約在Google hangout跟大家一起討論,不過因為美國時間在半夜四點,就算醒著魂魄應該也很難回來只好婉拒,貼篇blogger跟大家分享分享我在美國體驗到的心得就好。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><iframe allowtransparency="true" frameborder="0" height="397" scrolling="no" src="https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2FQmolin%2Fposts%2F10154469078687801&width=500" style="border: none; overflow: hidden;" width="500"></iframe>
</span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
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<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">1. 醫師=中產階級</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">醫師沒有高人一等,就是中產階級,影片中提到的中產階級特徵我們都有。認真做研究、認真提昇技術、認真教學,為了就是提昇「被選擇的價值」。或許你可以說,我們也不斷在做決定啊!為病患挑選合適的治療方式、選擇團隊成員、選擇執業場所,這樣還算中產階級嗎?</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">用一個簡單方法:當你提昇自己價值,是越努力工作、自己時間越少還是越多?辛苦的工作、傑出的表現、換來可支配的時間減少、薪水與工作時數成線性相關非對數相關,比較像藍領階級吧?</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"></span><br>
<a name="more"></a><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">當然開診所開成企業,或成為假日飛刀手、四五十歲就賺到足以退休的薪水,讓時間支配完全隨自己意思,另當別論。但,有多少人?年輕醫師還有多少這樣的機會?</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<br>
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">2. 思想顛覆</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">想要向上爬一個階層的確非常辛苦,看世界的方式需要徹底顛覆。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">你覺得講到「賺錢」就渾身發癢、好像格調整個low掉嗎?講醫德就可以忍受越來越低的薪水嗎?然後更努力的工作以維持那個水平?想跟醫院negotiate薪資又覺得拉低自己格調?</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">我在美國這一年把積蓄幾乎用完,計算家庭支出時重新體驗貧窮的恐懼,後悔沒聽老婆的話早點去開Uber(不過已經登記駕駛、只差去驗車了),比較之後才能體會,台灣非常低的消費水平,讓身處粉紅泡泡里的我們早就失去想賺世界更多錢的動力。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">在台灣月薪一二十萬已經很好過了,在灣區我家一個月就燒掉一萬美金。在台灣資深工程師六七萬塊台幣可能就請得到人,在灣區雇工程師,加保險每年20萬美金是家常便飯。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">跟創投談投資,除了要說服他們這家公司、這些產品的市場規模有多大、市場策略如何(一直談錢),還要思考如何提高創投的投資回報率、考慮創投本身營運成本(一直談錢),跟夥伴也要談股權分配與薪資(一直談錢)。在醫院當醫師的時候,就算當主任恐怕也不需要一直談錢吧?</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">在醫院聊的是哪個病人好機車、哪個病人好像會告你,抱怨健保與財團如何苛刻醫師;在這裡我們談的是如何全球布局,如何花最少的錢、最有效率的方式通過法規認證、如何讓製造成本只有目標售價10%以下(別誤會,我們是高單價產品,把專利法規認證算入成本其實賺不多)、如何最短時間內讓公司有正現金流。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">再回來看台灣年輕醫師的職涯困境,就知道:用腳投票可能最快。不管是到國外找尋當醫師的機會,或利用自身優勢跳出醫療的圈圈。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<br>
<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">3. 順服的綿羊</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">我記得高中的時候,我爸有次在整理花園,揮揮手叫我過去。我家那時種了一排七里香,我爸喜歡把枝葉修剪得整整齊齊的。他指了指長得比較突出的枝葉,說「看到了沒?」然後刷的一聲剪掉。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">「做人不要強出頭,你越特別,越危險。」</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">看完影片我想到這件事,恍然大悟:這是中產階級的生存智慧啊!從小教育我們要當順服的綿羊,是有道理的。我不禁思考,身處領導階層的父母,是如何教育他們小孩的呢?</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">是弟子規這種注重服從的教條嗎?</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">小孩不好好吃飯讓人火大,用棍子最快。但你知道、負向回饋矯正兒童行為的效果遠差於正像回饋嗎?當小孩出現你不喜歡的行為,你只想趕快叫他「乖」,還是願意花時間陪他「做一遍你期望的正確行為」、孩子大一點可以溝通時還解釋原因?你希望孩子是順服的綿羊,還是會思考的老鷹?(有興趣可以參考Kazdin method的<a href="http://www.books.com.tw/products/0010427216">書</a>、<a href="https://www.youtube.com/watch?v=4sYF7BhTnNI">影片</a>)</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">我想聊教養應該另外寫一篇慢慢講,不過連蔡校長<a href="https://www.facebook.com/sillyduck.radiology/videos/1302715026405503/">直播</a>裡面好像討論了不少,所以忍不住多寫了一些。也分享一個有趣的觀點:蔡校長提到做家事給零用錢,這我們夫妻也討論過,但採取的策略不同,給小孩零用錢鼓勵看書,他的書就會越看越薄;做家事我們定位是「份內的事」,所以「集滿十個好寶寶章才能用Dyson吸地板」、「表現好才能幫忙掃地」等等,就算未來長大一點要發零用錢,也採取類似目前的作法。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
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<h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif; font-size: x-large;">4. 關於階層</span></h3>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">活越久、看的事認識的人越多,越明白「階層」是從古至今的常態,甚至是維持社會穩定的架構(非專家觀點勿戰),所以從教育、商業、政治等等各個層面,都是Hierarchy的體現。像羅胖講的,幸好東方社會還不到美國這種超穩定的階層,能做的就是看清現實,教養下一代時不落入階層底部的思維。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">至於能不能往上一層出人頭地?你想想,當你是上一階層的人,會讓孩子落入下一階層嗎?上面的人不下來、下面的人拼命上去,這合理嗎?住院醫師往醫學中心擠主治醫師位子、期待有天當主任當院長,有這麼多院長嗎?大老們沒孩子嗎?要犧牲多少家庭時間、表現多麼傑出、表現得多忠心,才爬得上去?我的看法是,M型化的光譜會越拉越開,你以為往上爬,其實是掉得慢一些而已。 </span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">而我的願望很卑微,不期待往上一個階層,只希望不要掉太快,家人過好的生活。希望努力工作,可以換來更多可支配的時間,不用五六十歲還要值班半夜開骨折,不用為了一台刀賺兩三千塊擔心病人不滿意被病人告,不用為了維持診所營運一週看18個診。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">而目前為止,看來沒背景的台灣年輕醫師,待在原地靠努力就解脫的機會,很渺茫。</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
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<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">延伸閱讀:</span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/blog-post_22.html">醫療系統崩潰的系統動力學</a></span><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/06/sillychild.html"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">傻孩子</span></a><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/09/futureofnihtaiwan.html"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">健保,何去何從?</span></a><br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2015/09/taiwanmedicationissue.html#more">談近日健保原廠藥差價、重複用藥核扣政策</a></span><br>
<br>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><a href="http://cutemolin.blogspot.tw/2016/04/common-ignorance-in-concept-generation.html">醫材開發 | 醫師常有的盲點</a></span>骨科林佳緯醫師http://www.blogger.com/profile/04821683630713337323noreply@blogger.com