上臀神經：常被忽略的腰痛病源

作者：林佳緯醫師

「醫師，我左腰這邊很痛，還會痛到大腿前側，甚至會麻！」

「醫師，別家醫院醫師說我腰退化滑脫要開刀，真的嗎？」

「這麼嚴重是坐骨神經痛嗎？我痛到沒辦法走路超過十分鐘」

有許多病人甚至坐著輪椅進門診，治療後用走的出去。林醫師到底用了什麼魔法？

沒什麼秘訣，我只是比別的醫師熟悉一群愛惡作劇的感覺神經。

常被忽略的上臀神經

上臀神經位於骨盆上緣，是一群從腰椎神經分支出來的感覺神經，從髂骨外側分布到內側薦髂關節外緣。這群神經躲在骨盆上一層薄薄的軟組織內（thoracolumbar fascia），一旦軟組織發炎起來，神經便跟著受到刺激、造成疼痛，這樣的病症，我們叫做「上臀神經纏套」（superior cluneal nerve entrapment）。

© Image courtesy of Andrea Trescot, MD

圖片中可以看到骨盆上緣幾條小小細細的神經，就是傳說中的上臀神經。分布得比較內側、靠近薦髂關節（Sacroliliac joint, SI joint）的則為中臀神經（Middle cluneal nerve），臨床上跟薦髂關節機能失調（SI joint dysfunction）症狀類似、有時候不太好分辨，但治療大同小異，都可以先以類固醇注射確定病灶。

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

「醫生啊，我腰痛腳麻很久了，最近還越來越麻......」

我看一看電腦：71歲男性。
在門診聽到病人抱怨腰痛腳麻，是非常常見的情景，
大概來骨科門診求診的病患中，一半都是抱怨腰酸的

「那我先開單幫你照一下X光，看看是不是腰退化了。」
我像個機器人反射性的回答。
沒辦法，門診那麼多人，不這樣看不完。

「那要不要順便照一下大腿？我最近常跌倒......」

等等......「常跌倒」？
這句話讓我腦子裡警鈴大作。
一般來說，腰椎退化可能造成神經壓迫、坐骨神經痛等症狀
但是因為腰椎常見的退化位於第三至五節，
而「脊髓」（spinal cord）最低其實只到第一、二節
所以腰椎退化並不會造成病人「常跌倒」
容易跌倒一定要考慮其他的問題，如小腦、頸椎、胸椎等問題，
當然一些周邊神經病變也可能引起常跌倒的情形。

「多常跌倒？」我問。
「很常啊！而且最近越來越頻繁了。」
「那你手會麻嗎？脖子會不會酸痛？或者頭痛頭暈等等？」
「會啊，我的手最近也真的越來越麻了，頭痛倒是還好」

於是我做一下Hoffman sign：果然positive
請病人走一下Tandem gait：幾乎沒辦法走，搖搖晃晃更厲害了
敲一下下肢的DTR (deep tendon reflex)，也是hyperreflexia
（請參閱頸椎的身體檢查）
心裡就有個底了。

「可能頸椎也有問題，也幫你照一下！」
不照還好，一照驚呆了！

在頸椎的x光中可以看到箭頭所指的地方，一個小小的骨間空隙
也就是ADI (AtlantoDental Interspace/Interval)，正常在3mm以下
但這位病人變寬到約7mm之多！
這在臨床上意味著頸椎第一節不穩定或脫位之現象，往往伴隨神經的壓迫
所以我立馬安排了核磁共振（MRI）：

可以看到顱頸交接處（craniocervical junction）的神經壓迫相當厲害，

頸椎第三到七節因退化造成神經壓迫也嚴重，

因此我便請病人考慮手術治療。

考慮到病人的年紀與臨床症狀，

我建議病人採行顱頸減壓及融合手術 (Occipitocervical decompression and fusion)

而頸椎第三到七節則採椎板成形減壓手術 (Laminoplasty)

OC fusion是一項難度相當高，而風險也很高的手術

因為高位頸椎手術一個不小心，病人可能就癱瘓掉了

最後手術順利，病人的恢復也不錯；

特別一提，椎板成形術有難度不高、減壓效果足夠、併發症少等優點

而且手術後病人還保有一定程度的頸椎活動度

相對於頸椎融合手術有較高併發症、費用較高等缺點，

我們在慈濟體系醫院大多採行這個手術方式。

病人手術之後手腳麻木感改善了，連腰痛也改善不少

從手術前止痛藥根本沒效，到手術後不太需要吃止痛藥

這樣改善的幅度可以說非常明顯。

「醫生啊，為什麼我要開頸椎不是腰椎？」

我想起手術前阿伯這樣問我。

「像這種程度的腰椎退化，我想很多醫師看到都會建議你開腰椎。

你可以看到其實腰椎椎間盤退化也嚴重，神經也有壓迫。

但是我好幾個頸椎開刀的病人，手術前也有背痛的症狀，

不過頸椎手術後，這些背痛都改善很多，

也考慮到您年紀大，一次開兩個地方怕負荷不來，

所以我覺得可以賭一賭，先只開頸椎就好。」

「現在您還想開腰椎嗎？」術後門診追蹤時我問阿伯。

「我腰痛好很多了！」阿伯咧開大嘴，用燦爛的笑容回答我。

但我心裡想，有多少類似這樣狀況的病人被抓去開腰椎、症狀又改善不多的呢？

只好帶學生、或跟學弟妹分享經驗時，多提醒一下，身體檢查是很重要的。

延伸閱讀：
你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查（一）：「非」膝關節的問題
肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之一：排除肩關節的問題

你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查（一）：「非」膝關節的問題

因為有朋友說要推薦醫學生來看我網誌學Physical examination，
想一想，學肩關節的PE考OSCE好像CP值不太高，
應該還是來寫膝關節比較符合大家需求 XD

其實在學習某個部位的身體檢查，先學會排除其他問題
我認為是非常重要而必須的！
那，請問哪些非膝關節的問題會造成膝蓋痛呢？
第一名是spine，第二名是hip。

先來講spine。
一般來說會先講到dermatome

所以病人如果抱怨大腿到膝蓋、或大腿跟膝蓋外側「區域」會酸痛
沒有特定的壓痛或痛點，膝蓋彎曲伸直、蹲下、爬樓梯等不會特別痛
那請先想到脊椎的問題。
怎麼排除？可以先做簡單的SLRT (Stretch Leg Raising Test)

那這時候你可以多花些時間在脊椎的身體檢查和影像學檢查上。

但是只有腰椎會產生這種神經的症狀嗎？不，頸椎也會。
蝦密！扯到頸椎？會不會比扯鈴還扯？
請把我之前寫過的肩關節身體檢查翻出來，
有談到「furnicular pain」對吧！

Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身（包括下肢）酸痛的症狀
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛，結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉！
但我相信在一開始身體檢查的時候，如果心裡有想到這個問題，
就可以讓病人少挨一刀了。

另外一個很常見也很容易被miss掉的問題，是髖關節所造成的膝蓋痛。
君不知，有不少Avascular necrosis of Femoral head（股骨頭缺血性壞死）
一開始的表現不是groin pain（鼠蹊痛），而是膝蓋痛！
像這種疼痛，一般也不是典型的症狀、跟膝蓋動作有關
照了X光也沒有特殊的發現，而且年紀大一點的病患多多少少都有些退化
大部分醫師開個NSAID就放病人走了.......
千萬記得，如果覺得病人一臉不舒服，但是膝蓋明明沒啥事，
順手幫病人做個Patrick test （FABER test）吧！

絕對花不了你十秒鐘！而且病人坐在椅子上就可以做！
就是請病人做「翹二郎腿」的姿勢
值得一提的是，如果做這個動作，病人會腰痛，
那要想到SI joint dysfunction這個問題。
這類病人可以用藥物、局部注射來治療，效果一般來說不錯
但是我今年去美國AAOS 2014看到technical exhibition這個產品：

傑克這真是太神奇了！一開始我還以為我看錯，但這是真的！
會有產品代表有市場，有市場但你沒診斷過代表你不認識這問題
我們都錯失太多治療病人的機會啊～～
其實腰痛的成因很多，除了一般你知道的滑脫、椎間盤突出等
還有discogenic pain, facet pain, piriformis syndrome,
superior cluneal nerve entrapement.....等等
咱們spine surgeon，最怕的問題是什麼？
一般民眾以為神經損傷啦、癱瘓啦，
其實對於有經驗的脊椎外科醫師，其實這些機會滿少的
但是一旦發生「Fail back surgery syndrome」就很可怕了
因為開完刀病人一樣腰痛，每個禮拜來門診哀哀叫......

說也奇怪，有在開脊椎的醫師，
卻有很多連piriformis syndrome、SI joint dysfunction都沒聽過
所以開完刀病患腰痛好不了，我想也不奇怪了。
關於下背痛，我們可以另外寫一篇來討論。

下一篇我們來談談膝關節的問題，以及相對應的身體檢查。