作者：林佳緯醫師
「醫師，我左腰這邊很痛，還會痛到大腿前側，甚至會麻！」
「醫師，別家醫院醫師說我腰退化滑脫要開刀，真的嗎？」
「這麼嚴重是坐骨神經痛嗎？我痛到沒辦法走路超過十分鐘」
有許多病人甚至坐著輪椅進門診，治療後用走的出去。林醫師到底用了什麼魔法？
沒什麼秘訣，我只是比別的醫師熟悉一群愛惡作劇的感覺神經。
常被忽略的上臀神經
上臀神經位於骨盆上緣，是一群從腰椎神經分支出來的感覺神經，從髂骨外側分布到內側薦髂關節外緣。這群神經躲在骨盆上一層薄薄的軟組織內（thoracolumbar fascia），一旦軟組織發炎起來，神經便跟著受到刺激、造成疼痛，這樣的病症，我們叫做「上臀神經纏套」（superior cluneal nerve entrapment）。
圖片中可以看到骨盆上緣幾條小小細細的神經，就是傳說中的上臀神經。分布得比較內側、靠近薦髂關節（Sacroliliac joint, SI joint）的則為中臀神經（Middle cluneal nerve），臨床上跟薦髂關節機能失調（SI joint dysfunction）症狀類似、有時候不太好分辨，但治療大同小異，都可以先以類固醇注射確定病灶。
臨床症狀
根據日本Kuniya的診斷準則，上臀神經纏套會出現：
- 明顯後髂骨脊（posterior iliac crest）壓痛，或較內側接近薦髂關節處壓痛
- 該處按壓可重現整個下背痛或甚至腳酸麻痛
- 局部麻醉注射後可暫時緩解疼痛
在該研究中的病人必須符合前兩項症狀，再予以施行麻醉注射。經過注射後可以緩解疼痛，則可診斷為上臀神經纏套；在該研究中，如果經過多次注射、仍然只能短暫緩解，則會施行手術，針對上臀神經做減壓。
脊椎問題「知難行易」
臨床上腰椎問題千變萬化，洋洋灑灑可列出多種病灶：椎間盤突出、椎間盤起源痛（discogenic pain）、神經根壓迫、小面關節退化造成腰痛（facet pain）、薦髂關節失調（SI joint dysfunction）、梨狀肌症候群（piriformis syndrome）等等，醫師往往不易一次看診就診斷出哪種問題造成疼痛，甚至如「腰痛病患開頸椎」這樣的例子都發生過。
這時候，詳細的身體檢查（physical examination）可以提供我們許多珍貴資訊做判斷。
例如，腰痛加膝蓋痛，有時候病患在外院都開完脊椎了仍然疼痛，門診時做Patrick test（FABER test）就可判斷其實是髖關節的問題；如果做Patrick test會引發同側腰痛，可以考慮薦髂關節失調（SI joint dysfunction）；如果做FADIR test（Flexion ADduction Internal Rotation test）引發臀部疼痛甚至坐骨神經痛，則可考慮梨狀肌症候群；向前向後彎腰引起腰痛但無坐骨神經痛，則可考慮椎間盤或小面關節的病灶。
到底是哪一種問題？有時候甚至同一位病患不只一處有問題，這就需要考驗醫師的經驗與耐心診察了。即使剛開始都是以藥物治療與復健運動訓練/治療，若疼痛仍持續，進一步要針對哪個部分進一步檢查或治療？每一位病患可能都有很大差異。我的老師曾說「脊椎問題是知難行易」，因為手術方法大同小異，最困難的往往是判斷何處是主要病灶？
如果診斷為上臀神經纏套，臨床醫師也必須留意腰椎第一至三節的椎間盤退化，因為上臀神經部分源自這幾節神經根，需仔細鑑別診斷。與上臀神經很接近的內臀神經（Medial Cluneal Nerve）的位置跟薦髂關節（Sacroiliac joint, SI joint）也很接近，醫師做類固醇注射即使常常兩處都混打，也須仔細判斷。
上臀神經纏套的治療
如果醫師診察後，認為是上臀神經纏套的問題，應該如何治療？
類固醇注射
類固醇加些許局部麻醉藥，大概是我們最常使用的注射藥物。其目的除了如前所提的「診斷」，當然本身也有治療的效果。病患不需要擔心月亮臉水牛肩等副作用，因為局部注射對於全身影響微乎其微，但糖尿病患者有時在施打完兩三天內，有血糖較難控制的現象。
高濃度血小板注射（Platelet Rich Plasma, PRP）
有時類固醇注射有效、但無法完全消除，或者只夠維持不夠長的時間，病患可考慮PRP注射。目前在台灣均屬自費醫療項目，但效果相當好、也可維持較長的時間。依筆者個人經驗，高度離心後的高濃度白血球（Leuko-Rich）的PRP效果甚至好過一般低度離心的PRP。
結語
上臀神經纏套是臨床相當常見、病患非常困擾、但治療相對容易也通常有效的一項問題。病患一跛一跛甚至坐輪椅進診間、治療後卻明顯改善步態、好像沒發生過事情走出診間，筆者經驗不算少數。希望以上資訊對醫師們與病患們有所幫助。
林佳緯醫師 烏日林新醫院門診表
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