骨折治療 (fracture treatment)

骨折是外傷處理中最常見的問題之一，也是骨科醫師的基本功。
一般人遇到骨折第一個念頭恐怕是：能不能不用開刀？
學理上來說，如果骨折移位不多、石膏護具等方式可提供足夠穩定性，
是可以不用開刀的；
但如果移位嚴重難以自行癒合、開放性骨折有骨髓炎風險，
臨床上就會高度建議手術治療了。

而其實近年來隨著骨折內固定器的發展日益成熟，
以及「微創手術」的觀念日益風行，
大多數醫師也日漸重視「術後疼痛控制」
手術治療不但可以在非常短的時間內開始復健、恢復日常生活
也因傷口大幅縮小，病人術後的疼痛減少、滿意度大幅提昇
所以一些以前石膏打兩個月即可的情況，病人也希望以手術治療。

不過微創手術說起來簡單，做起來卻不容易。
當傳統手術劃開大大的傷口，可以完整看見骨頭全貌
再像拼圖一樣將骨折碎片一塊一塊拼湊起、加以固定
微創手術變成在X光機底下利用許多工具與技巧，
把骨頭整理回大致原貌，當然難度就大大提昇了。

微創手術有什麼好處？除了傷口小，
更重要的是減少破壞骨膜與周遭的血液供應

見上圖，骨折發生後，周遭有血腫的情形，
會因此誘發周圍的肌肉長出新的血管來供應「骨痂」(callus)的生成。
什麼是骨痂？皮膚傷口會結痂，骨頭也會啊！
這些骨痂一開始是軟的，後來慢慢變硬，就形成新的骨頭了。
說起來簡單，但手術過程中用電燒止血，同時也把血液供應破壞
那麼這個過程就會被大大影響了～
因此目前的趨勢，就是盡量減少組織破壞，以期加速骨折癒合。


關於骨折治療，網路上有非常多資料，不需一一贅述
而小弟我對於手部骨折的微創手術相當有興趣，
為什麼？因為這樣做的醫師不多啊！XD
其實不要說科技圈三個月小變化、半年大變化、一年已經改朝換代
骨折的治療也是快速進步中。
在行醫的過程中，小弟所學習、改良、甚至開發微創手術的方式
或者遇到一些有趣的病例，用簡短的文章記錄下來
有興趣的讀者可以參考參考～


1. 手腕(Wrist)

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

Scaphoid（舟狀骨）--最常見的掌骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症


2. 手肘 (Elbow)

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture








3. 肩關節 (Shoulder)

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

近端肱骨骨折併脫臼的治療：Proximal humerus fracture-dislocation

微創近端肱骨骨折 -- 觀念與技巧分享（2015春季骨科醫學會）




另外骨質疏鬆也是與骨折密切相關的問題，
關於藥物可以看：

骨質疏鬆正流行～～簡介骨質疏鬆藥物







延伸閱讀：

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) ：排除肩關節的問題

淺談膝關節身體檢查：「非」膝關節的問題

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture

今天來聊聊一種常見、容易被忽略的手肘骨折：橈骨頭骨折。

橈骨頭指的是手肘裡、橈骨的近端，與肱骨的capitulum相接

如果手肘外側受到外力撞擊，便可能造成橈骨頭的骨折
更嚴重的可能造成「terrible triad」糟糕三重症：

也就是：（國考熱門考題！）
1. elbow dislocation 手肘脫臼 （圖中小白線）
2. coronoid process fracture  喙突骨折  （圖中白箭頭）
3. radial head fracture 橈骨頭骨折 （圖中黑箭頭）

順便解說一下，那個白色三角形指的黑影，就是所謂fat pad sign
因為骨折、骨髓中的脂肪流出來，x光下會出現
一旦看到fat pad sign千萬要特別小心是否有手肘骨折喔！

ok讓我們再看回來橈骨頭骨折，他的分類是用Mason classification：

Type I就是沒啥跑掉的骨折，Type II定義上是大於2mm的displacement或neck處有傾斜
Type III就是整個頭碎掉了，基本上只要碎成三塊我們就算type III。
Type IV更慘，就是還合併肘脫臼，預後當然最差。

其實type III不算少見，但不好處理
傳統上可以做橈骨頭切除（radial head excision），
切掉以後一了百了，只是長期來說會因為橈骨變短、尺骨相對變長
未來手腕會出現尺骨撞擊掌骨的現象（ulnar positive deviation）
所以如果病人經濟狀況允許，我們已經很少這樣做了。
一般常見治療方式分成兩種：固定（ORIF）或人工關節置換（radial head replacement）
原則上年紀較大的病人，我會建議直接換人工關節

人工關節的好處是手術時間快、病人恢復快，
當然也可以很快開始復健，所以手術後可以在很短時間內回復到很好的活動度
否則一般只要把手肘固定兩個禮拜，手肘活動度立刻就差很多了。

那麼，難道用螺絲或鋼板固定Mason type III fracture不行嗎？
我還記得我的老師在住院醫師的時候說過：「我沒看過成功的......」
所以以往大家寧願把頭切掉也不願做ORIF，將骨折固定

不要小看這種骨折，這是令許多骨科醫師心碎的粉碎性骨折啊！
例如上圖中的橈骨頭，粉碎的部份在內側，
而不管是鎖螺絲或打鋼板，從外側都是很難同時做好復位又固定的
因此最後只好切下來，換人工橈骨頭。

不過後來在醫學會聽到前輩曾經用注射式人工骨 (injectable bone substitute)
「把碎片先黏起來再固定」的作法
因為注射式人工骨一開始是液態，很快乾掉後會變硬
這種特性很像先用水泥把磚塊固定，形狀先塑造好再鎖螺絲。
這種作法有什麼好處呢？
橈骨頭已經是塊夠小的骨頭了，一旦碎成三塊以上更是小

這麼碎的骨頭，我們通常在鎖螺絲之前，
往往必須先用K-wire（鋼針）做暫時固定，再開始鎖螺絲
這通常是一種「起手無回」的窘境，
因為一旦打的方向不理想，你常常沒得重新來一次......
越弄越碎其實很常見，這時候就會聽到自己心碎的聲音，
最後還是乖乖換人工橈骨頭。

另外一個困難點，就是橈骨頭往往在復位之後，會發現骨缺損。
為什麼？因為這裡的骨質大部分屬於海綿骨，
骨折的同時往往會被外力壓扁，所以照著關節面復位後
底下橈骨頸的地方就空掉了。

術後一週病人便覺得劇烈疼痛，不幸也有感染的症狀：

這是我收治由別位醫師開過刀的病人。
也許您會疑問，為什麼要用經皮鋼針固定？這樣不是會增加感染風險嗎？
其實這凸顯了橈骨頭骨折治療上常見的困境：缺損
看看術前的片子，橈骨頸因為骨折塌陷，根本像沒地基的危樓
鎖一支螺絲勉強撐著一定不夠緊，只好多打兩隻經皮鋼針加強固定力
運氣不好病人又感染，最後變成這樣：

請問各方高手，這時候您能做什麼選擇呢？
如果當初第一次開刀的時候，您又該怎麼選擇呢？

經過前人慘烈的經驗，遇到像下圖這種嚴重的橈骨頭骨折
（病患二十出頭，只是車禍手撐地，病人自述「輕輕」摔一下）
可以看到碎成三塊，最大的一塊還翻出來往外倒......
術前就可以預測，復位後橈骨頸一定有缺損

於是我先使用液態人工骨把碎片先「黏」回去：

術後的x光片看起來還不錯：

目前這種「先黏再固定」的手術方法後，病患恢復的速度都相當快
追蹤的x光片也沒看到鬆脫或塌陷的情形
手肘的活動的恢復速度，也幾乎同於換人工關節。
不過在台灣這些注射式人工骨往往所費不貲，
而且原本並非設計用於這種「先黏再固定」的情形
若在未來有更適合的注射式人工骨，想必能讓此類手術更方便。



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Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

上次聊完常見的舟狀骨骨折，這次聊聊也是容易被忽略的尺側傷害。

複習一下，我們手腕有八塊腕骨

Hamate這塊骨頭位於第四、五掌指骨（metacarpal bone）之間
形狀很特別，像支鎚子
背側是鎚子的頭，掌側是鎚子的柄，像這樣：

一般來說這塊骨頭很少因外傷骨折，常見的是運動員的疲勞性骨折
骨折的部位叫做hook of hamate，
也就是鎚狀骨的鉤鉤啦～

舉凡需要拿棒子的運動選手都可能中獎，像網球、棒球、高爾夫球.....等
這地方骨折當然會痛囉！所以不幸發生的話至少都要休息一陣子
維基百科上面還有整理MLB歷年來因為鎚狀骨鉤鉤骨折的球員
所以鎚狀骨的鉤鉤其實很脆弱啊～

雖然腕骨骨折的癒合一般來說相當好，鎚狀骨的鉤鉤骨折，大部分甚至打個石膏就會好
但因為這裡的解剖構造有一個特別之處，就是Guyon's canal
Guyon's canal又稱ulnar canal。

我們正中神經所在處稱為「腕隧道」（carpal tunnel）
而一旦這個隧道的空間太狹小，擠壓到正中神經，
會產生腕隧道症候群(carpal tunnel syndrome)，造成手掌或第一到三指麻木；
相對地，Guyon's canal裡面有尺神經通過，受到壓迫也會造成麻木的症狀

因此這地方一旦骨折，還是得特別小心神經症狀。

===

不過今天我們不是要來討論hook of hamate，而是來討論尺側的傷害
如我們前面所述，鎚狀骨位於第四、五掌指骨之間，
三者形成一個相當堅固的構造
今天提出的病例是小弟經手處理的棘手case，拿出來跟大家分享分享。

病患是一位16歲年輕人，車禍後因為腦出血從宜蘭轉到敝院神經外科照護
外院診斷有舟狀骨骨折，因此腦部穩定後神經外科照會小弟處理

不過小弟我怎麼看都覺得舟狀骨沒有骨折，反而鎚狀骨的地方怪怪的
所以我幫病人安排了wrist AP & lateral view以及電腦斷層

不看則已，一看結果驚呆了～（流行用語嗎？XD）
他的問題包括有：第二掌指骨骨折，第四掌指骨基底部骨折並半脫臼
還有body of hamate（鎚狀骨本體）粉碎性骨折，大碎片還蓋住頭狀骨capitate

所以我開始搜尋相關的研究報告，發現只有零零星星的病例報告
不過遠在1987年就有一篇研究報告，對這種問題提出分類

從這邊可以知道，其實第四掌指骨基底部（4th metacarpal base）骨折的話
往往不是只有骨折，還必須小心韌帶與鎚狀骨都有受傷
而受傷的機轉為何呢？我喜歡這篇case report的說法：

當第四掌指骨受到力量，造成基底部骨折後，第五指一樣受到力量
進而把鎚狀骨給敲裂，也就是Cain分類中的type III
我們這位病患一樣是最嚴重的type III
而且更困難的是骨折已經經歷一個多月，到底～～要如何處理呢？

我們先從背側打開傷口，把骨頭的碎片看清楚以後
先將第四掌指骨基底部的骨折復位固定
然後再將整個亂跑的鎚狀骨本體的碎片拉回原本位置
一樣用一支螺絲將骨折固定。

最後因為關節囊可說支離破碎，再用一支suture anchor把關節囊縫回骨頭上。
術後片子：

可以看到左圖那個小圓圈是hook of hamate在AP view時呈現的樣子
螺絲的確有打進那個小小的鉤鉤
右圖則是lateral view整個hamate的外型，復位得不錯。
對照手術前的片子：

相信我，這種骨折非常容易被忽略掉沒看出來哪（冷汗）

所以給大家一個觀念，
發生第四、五指掌指骨基底部骨折（4-5th metacarpal base fracture）
請千萬要看一看hamate以及wrist lateral view
因為如果有Cain classification type IB以上的傷害，
這個hamatometacarpal joint是相當不穩定的，可能以手術治療較好
別輕易把病人放回家了。



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Scaphoid（舟狀骨）--最常見的掌骨骨折

今天來聊一聊掌骨骨折好了。
所謂的掌骨（Carpal bone）即手腕中一群小骨頭，共八塊

最常見的骨折是scaphoid（舟狀骨），
幾乎在急診、門診所看到的掌骨骨折，都是他最倒楣。

為什麼呢？
因為我們跌倒手撐地時，大部分都是呈手腕背屈的姿勢
然後橈側（就是大拇指這一邊）直接撞擊地面

年紀大或骨質疏鬆的人，可能就因此橈骨骨折，
但是年紀較輕或撞擊力道太大時，舟狀骨也可能因此骨折
所以我的老師告誡過，任何遠端橈骨骨折，都要小心是否有舟狀骨骨折
甚至一家醫療院所的醫療品質，可以從舟狀骨是否有延誤診斷來判斷

嚇死我了，自此以後我每個橈骨骨折的病患，都特別小心scapohid bone
一定要檢查病人的解剖鼻煙盒（anatomic snuffbox）有沒有腫、壓痛

為什麼呢？不要小看這塊小骨頭
如果第一時間有被正確診斷，立即給予治療，
它的癒合率非常高，幾乎接近100%
反之如果被延誤診斷，則有非常高的比例會導致nonunion（未癒合）

或avascular necrosis（缺血性壞死）

更嚴重的話，演變成Scaphoid nonunion with advanced collapse (SNAC)
或者整個pan-radiocarpal osteoarthritis（泛橈掌骨關節炎），
屆時就不是打打石膏或一支螺絲固定就能了事，
最嚴重甚至需要做到Total wrist arthrodesis（全腕固定手術）

蝦毀？！一塊小骨頭可以造成這麼大的影響？
沒錯，所以舟狀骨小雖小，我們骨科醫師可說對它又愛又恨啊～
從很好治療到很難治療，真的只取決於「有沒有即時診斷」！

好，如果真的不幸舟狀骨骨折了怎麼辦？
其實不一定要開刀，只要打石膏(thumb spica)固定大拇指即可

那如果不想打石膏的話怎麼辦？
目前全世界的主流都是使用headless screw（沒有頭的螺絲）
一般螺絲會有一個螺絲頭，但是舟狀骨骨折你鎖個螺絲還留著頭
是會影響腕關節活動度的！
所以我們需要可以把整支螺絲埋進骨頭裡的特殊螺絲

我的經驗是：絕大多數的舟狀骨骨折以內固定治療，都有相當好的成效
而且用中空螺釘來進行手術，大多數都只需要開一個0.5cm的小傷口
絕大多數病人術後也不需要打石膏，
只要配合醫囑好好休息不拿重物，以護腕保護
（當然也要禁煙）
治療成功的機會是非常高的，也不用忍受打石膏的不便。

特別一提的是，
在台灣似乎骨科醫師們都習慣從掌側入口
不過這樣有個缺點，就是沒辦法把螺絲置於正中心的軸上，
往往會被Trapezium擋住。
解決辦法有兩種：
   1. 做partial trapeziectomy，把擋路的trapezium切一小塊下來
   2. 從dorsal wrist入口

我個人比較喜歡從背側入口，今年去AAOS聽scaphoid的課
講師們也幾乎一致推薦從背側入口，更別說各大參考書都建議背側
但是對於比較少開手腕的醫師，
不能在x光透視下，邊照x光邊把導引針打入骨頭，會沒有安全感
解決方式其實很簡單，請愛用joystick的方法來復位

復位好了再暫時固定，最後才輪到導引針跟螺絲鎖入
整個過程幾乎不用半小時，x光看起來也很漂亮。

唯一要小心的，是proximal pole（近端）的骨折：

這種形態的骨折最容易nonunion、avascular necrosis，使用螺釘固定也最容易失敗
因為我們scaphoid的血液供應，是由遠端到近端

所以這個地方的併發症特別多，一定要特別小心。

最後如果醫師可以做wrist arthroscope，術中使用關節內視鏡輔助骨折復位
也是一項相當好的方式，只是難度又提昇了 XD

總之，跌倒後用手撐地，一直腫腫痛痛，隔一兩天還沒改善
或者遠端橈骨骨折的時候，解剖鼻煙盒的位置有明顯壓痛
一定要想到掌骨的問題
可以找專門做腕關節的醫師鑑定一下
早期治療才有最好的效果，否則.......之後做植骨或重建都沒那麼輕鬆哪～




延伸閱讀：

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

遠端橈骨骨折是一種相當常見的骨折，約佔平時各種骨折的十分之一，特別易見於中老年人，其中又以女性為多。
因為諸如跌倒、車禍等，我們會反射性地伸出手撐地、以保護軀幹免於受到過重的傷害，當應力大於骨頭所能承受的程度，便發生了骨折。骨質疏鬆的病人，其骨頭所能承受的應力比正常骨頭要低很多，所以更容易發生骨折。

對於遠端橈骨骨折，治療方式包括：石膏固定、鋼針固定手術、外固定手術、鋼板內固定手術等等，或者混合兩種以上的固定方式；而不管方式為何，都是為了達到幾個目的：穩固的骨折固定、重建關節面，以達到骨折癒合、早期復健、早日恢復手腕功能的目標。

早期對於手腕遠端橈骨骨折，多採取保守的石膏固定，雖然此處的骨折癒合速度不錯，發生未癒合或癒合延遲（nonunion or delayed union）之機會相對其他骨折較低，但是一旦癒合後，往往骨頭也長歪了

，關節也較為僵硬（wrist joint stiffness）等，諸如拿取較重的物品、開門、轉毛巾等等日常生活的小事，不是無法做到便是較為困難，日後發生創傷後關節炎的風險也高了不少。因此目前採取保守治療的病患，多是如年紀很大、中風本來就行動不便、麻醉或手術風險太高無法接受手術的病人，而日後即使骨折癒合，仍須花相當的心力復健、以期恢復其手腕功能。

若採取手術治療，目前大多數的醫師採用的是開放性復位及鋼板內固定手術。所謂的開放性復位就是把傷口打開，在目視底下將骨折復位好，而復位好的骨折再以鋼板、螺絲加以固定。

但是若骨折太碎，無法將碎掉的骨頭一一對上，我們也可能採取閉鎖性復位、加上經皮鋼針固定。閉鎖性復位就是我們不將傷口打開，透過骨科醫師的第三隻眼：X光機，加上諸如牽引、扭轉、彎折等方式把骨折「喬」回原本大概的樣貌，再由適當的位置插入鋼針固定。

雖然固定的穩定度不如鋼板加螺絲，但因為沒有破壞骨膜（periosteum）及周遭的軟組織，只要加上石膏或外固定的輔助，也能得到不錯的骨折癒合。只不過不管加上石膏或外固定，日後手腕關節的活動度也較差了，待骨折癒合後仍須努力地復健。

傳統的鋼板加螺絲雖然固定效果不錯，但是對於骨質疏鬆的病患，往往還會有螺釘鬆脫的問題，因此近年來發展出互鎖式鋼板（locking plate），亦即在鋼板上的螺釘洞、及螺釘頭，均設計了螺紋，讓螺釘除了鎖在骨頭外，還鎖住鋼板，增加整體固定的強度，減少鬆脫的機會，除此之外許多互鎖式鋼板還設計了符合解剖構造的外型，讓鋼板更服貼於骨頭表面，讓每支螺絲可以盡量固定住骨頭的每一部分；而材質部分，大部分的廠牌也採用鈦合金，增加鋼板與人體的相容度，即使採用強化不鏽鋼的廠商，也盡量將鋼板打造得非常薄，減少鋼板帶來的異物感。新型的互鎖式鋼板有許多好處，連以往許多非常碎的骨折都可以用互鎖式鋼板得到不錯的治療成效，因此近年來越來越多醫師都改採用互鎖式鋼板，來治療遠端橈骨骨折，而且這種趨勢全世界皆然。不過在台灣，這類互鎖式鋼板因為設計的成本較高，因此健保不予給付，民眾若想使用的話必須補足差額。

根據本人的經驗，互鎖式鋼板的確可以得到不錯的治療成效，螺釘鬆脫的機會也減低不少。但也漸漸發現，許多病人明明骨折都癒合了，卻覺得手腕不舒服，還有轉毛巾或開門等動作，也覺得較為無力。這是因為在標準的手術步驟中，會將一條旋前四方肌（pronator quadratus muscle）切開，以得到良好的手術視野，然而這條肌肉切開後，即使將其縫合，也會發現病人術後恢復較慢、旋前動作較無力等情形，甚至一些研究報告也指出，即使將其縫合，其恢復的情形與不縫合相去不遠；意思是只要切開這條肌肉，手腕旋前的力量就「回不去了」。因此本人便開始改變作法，採用近來越來越多學者採用的pronator quadratus sparing approach，意即不切開這條肌肉的手術方式，而傷口也進而改良成更加微創。

自從改採這樣微創的手術方式後，病患的滿意度的確大幅提高，之前常聽到的抱怨也少很多，有位師姑因為跌倒而兩手手腕遠端橈骨均骨折，術後回復得相當快，也讓她很快就重回環保志工和醫院志工的行列。

近年來隨著內視鏡手術的發展，腕關節鏡也越來越多醫師使用於遠端橈骨骨折。因為許多遠端橈骨骨折常會裂到關節面，如果復位得不夠好，關節面不平整將導致日後創傷後關節炎的機會增高；另外手腕骨折同時附帶三角纖維軟骨撕裂（TFCC tear）、舟狀月狀骨間韌帶斷裂（scapholunate dissociation）等問題也不少見，若能同次手術檢查、並修復該處損傷，對於病人術後的功能恢復亦有相當大的助益，且此類骨折後，關節腔內常有些血塊或軟骨碎片、骨頭碎片，腕關節鏡手術可以加以清除。但腕關節鏡手術的難度較高，也會增加手術的時間，因此並非所有醫師均加以施行。

總結來說，隨著國人平均壽命增加，骨質疏鬆的盛行率也越來越高，如遠端橈骨骨折這類的傷害也越來越常見，因此減少骨質疏鬆及預防跌倒是非常重要、也是最根本的議題。微創手術是一種全球性的趨勢，病人會希望傷口小一點、恢復快一點好一點，早點回到受傷前的生活。即使採用微創手術，也有其限制在，不可能達到百分之百的恢復，但至少在進步的路上，可以讓病人享受到更高水準的醫療。



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