作者：林佳緯醫師
這次春季骨科醫學會我選擇再報告一次proximal humerus fracture微創手術的經驗，
跟去年不同的是，今年處理了好幾個非常困難棘手的病例，
即使是用傳統大傷口（deltopectoral approach）也很困難、失敗率極高
處理這些病例的過程，同時間也看了不少書、念不少文獻
加上自己開刀過程中的心得，
還有在2015 AAOS參加課程與論壇，
在這裡稍微整理一下，供骨科同仁們參考
2015年4月24日 星期五
2015年3月13日 星期五
骨折治療 (fracture treatment)
骨折是外傷處理中最常見的問題之一，也是骨科醫師的基本功。
一般人遇到骨折第一個念頭恐怕是：能不能不用開刀？
學理上來說，如果骨折移位不多、石膏護具等方式可提供足夠穩定性，
是可以不用開刀的；
但如果移位嚴重難以自行癒合、開放性骨折有骨髓炎風險，
臨床上就會高度建議手術治療了。
而其實近年來隨著骨折內固定器的發展日益成熟，
以及「微創手術」的觀念日益風行，
大多數醫師也日漸重視「術後疼痛控制」
手術治療不但可以在非常短的時間內開始復健、恢復日常生活
也因傷口大幅縮小，病人術後的疼痛減少、滿意度大幅提昇
所以一些以前石膏打兩個月即可的情況，病人也希望以手術治療。
不過微創手術說起來簡單，做起來卻不容易。
當傳統手術劃開大大的傷口，可以完整看見骨頭全貌
再像拼圖一樣將骨折碎片一塊一塊拼湊起、加以固定
微創手術變成在X光機底下利用許多工具與技巧，
把骨頭整理回大致原貌，當然難度就大大提昇了。
微創手術有什麼好處？除了傷口小，
更重要的是減少破壞骨膜與周遭的血液供應
見上圖，骨折發生後，周遭有血腫的情形，
會因此誘發周圍的肌肉長出新的血管來供應「骨痂」(callus)的生成。
什麼是骨痂？皮膚傷口會結痂，骨頭也會啊！
這些骨痂一開始是軟的，後來慢慢變硬，就形成新的骨頭了。
說起來簡單，但手術過程中用電燒止血，同時也把血液供應破壞
那麼這個過程就會被大大影響了～
因此目前的趨勢，就是盡量減少組織破壞，以期加速骨折癒合。
關於骨折治療，網路上有非常多資料，不需一一贅述
而小弟我對於手部骨折的微創手術相當有興趣，
為什麼？因為這樣做的醫師不多啊！XD
其實不要說科技圈三個月小變化、半年大變化、一年已經改朝換代
骨折的治療也是快速進步中。
在行醫的過程中，小弟所學習、改良、甚至開發微創手術的方式
或者遇到一些有趣的病例，用簡短的文章記錄下來
有興趣的讀者可以參考參考～
1. 手腕(Wrist)
遠端橈骨骨折及新式微創固定手術
Scaphoid（舟狀骨）--最常見的掌骨骨折
Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折
尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症
2. 手肘 (Elbow)
手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture
3. 肩關節 (Shoulder)
以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折
近端肱骨骨折併脫臼的治療：Proximal humerus fracture-dislocation
微創近端肱骨骨折 -- 觀念與技巧分享（2015春季骨科醫學會）
另外骨質疏鬆也是與骨折密切相關的問題，
關於藥物可以看：
骨質疏鬆正流行～～簡介骨質疏鬆藥物
延伸閱讀：
肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) ：排除肩關節的問題
淺談膝關節身體檢查：「非」膝關節的問題
腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起
2015年2月19日 星期四
近端肱骨骨折併脫臼的治療：Proximal humerus fracture-dislocation
之前寫過以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折之後，
有學弟問過我：「學長都用微創開嗎？」
也有學弟問我：「使用NCB-PH最大的價值在哪裡？」
剛好最近遇到一個很嚴重的病人，
近端肱骨骨折又合併脫臼的情形，就讓我們順便聊一聊吧！
一般我們對於近端肱骨骨折的分類有兩種：
Neer classification: 主要以碎成「幾塊」來分類
AO classification：以骨折的位置來分類
好，讓我們來看一張X光片：
看得懂嗎？讓我稍微標記一下：
GT就是great tuberosity，大結節，也就是rotator cuff所附著的地方
另外也可以看到head dislocation，沒有在關節內跟glenoid安安穩穩的對好
Neer classification屬於3-part fracture-dislocation
AO classification屬於11-B3。
對於這種骨折，我們應該怎麼處理呢？
如果就以往老師教的，大概就是換人工關節一途。為什麼？
因為一樣採用ORIF（開放性復位及內固定），失敗的機會很高！
不過近年來因為locking plate設計的突飛猛進，
對比住院醫師時代都是conventional plate，
近一兩年我使用locking plate、微創手術治療近端肱骨骨折的經驗還不錯
在跟病人分析、比較兩種方式優缺點後，家屬決定採行骨折固定手術。
手術前該怎麼計畫？這是一位88歲婆婆，發生骨折已經一週
本來因為不敢開刀所以只能躺床
我們會遇到兩個麻煩：骨質疏鬆、肱骨頭缺血性壞死的風險。
骨質疏鬆在年紀大的老人家是相當常見的問題，
目前使用locking plate可以增加固定力、減少鬆脫風險，已是公認、普遍的選擇
但在這位婆婆上可沒這麼簡單！
就算把脫臼的肱骨頭拉正，可預見會有相當嚴重的骨缺損（可能被吸收掉了）
內側缺損（medial calcar loss）也會相當厲害
所以必須植骨，也就是拿骨頭來補
選擇有三：自體骨、異體捐贈骨、或注射式人工骨
但自體骨有donor site morbidity（取骨處疼痛）、注射式人工骨吸收太快等問題
剛好敝院捐贈骨較充足，因此採行異體捐贈骨的補骨手術。
顧慮到異體捐贈骨屬於沒有「活細胞」的骨頭，癒合時間較長
雖然我們手術中會將磨碎的海綿骨（morselized bone graft）敲得很緊
骨髓腔內還加上一支fibular strut allograft（腓骨）作為支撐
跟家屬討論後我們也使用了含有生長因子Grafton，以促進生長。
但真正的挑戰還在後面，因為我們採Anterolateral approach（前外側入路）
所以要將掉出來的肱骨頭復位回去，就是一個難關
讓我用一張簡圖解釋（iphone上畫得有點醜.....敬請見諒 XD）：
打開傷口會會發現肱骨頭脫臼到前側，上面還蓋著一條肌腱
但我怎麼想也想不到，除了supraspinatus之外還有哪條肌腱這樣走向的？
思考後才了解，這就是subscapularis tendon！
因為肱骨頭在骨折後，她不是平移掉出glenoid，而是「旋轉」掉出的
所以本來位在前側的subscapularis tendon會變成在上面！（圖上）
於是我使用K-wire、以joystick method、配合ethibond拉扯肌腱的力量
很簡單就把肱骨頭復位回來（圖下）
剩下的事情就簡單多了，把inlay fibular strut allograft放進骨髓腔頂著肱骨頭
用morselized bone graft塞滿bone defect
再蓋上縫了好幾條ethibond heavy suture的greater tuberosity
就可以打locking plate惹，而我依然使用喜翻的NCB-PH：
不用打開遠端的傷口、可以利用guiding jig調整方向、calcar screw愛打幾隻打幾隻、可以自由調整鋼板與shaft之間的距離（參考文獻）
最後再比較一下術前術後：
聽我講一講好像很簡單，事實上大概花了三個小時復位、準備骨頭、塞骨頭
打鋼板反而是最快的，只花半個多小時；
印證我花蓮慈濟的老師們給我的觀念：不要迷信implant，把骨頭塞飽很重要！
小小結語：
目前病人到門診追蹤，術後的片子看起來還不錯，疼痛也減輕不少
因為骨質嚴重疏鬆（BMD -4.1）、曾多處骨折，正以Forteo藥物治療
近端肱骨骨折併脫臼算是非常難處理的情況，
hemiarthroplasty人工關節治療也不見得能恢復很好
（當然reverse shoulder可能很適合，但在台灣要自費20多萬......）
小弟提供個人小小經驗，大家參考參考～
延伸閱讀：
2014年7月5日 星期六
以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折
最近被邀請到韓國trauma update以及國內第一屆Pan-Asia Orthopedic Trauma Symposium演講這個題目，想一想還是寫個網誌做個小筆記好了。
近端肱骨骨折（proximal humerus fracture）是一種常見於老人家的骨折，
當然年輕人若受到較大能量的撞擊（如車禍）也有相當比例
目前治療方式較廣為大部分骨科醫師接受的，包括：
1. 鋼針（Pinning）固定：
想當然耳，固定力較差，所以術後病人必須被固定不能動彈以免鋼針跑掉
而且如果鋼針留在皮膚外層，感染的機會便大增，也增加照護的困難度
以前當住院醫師的時候，大概是骨質非常疏鬆的病人才會考慮
但當年我們沒有什麼好的鋼板可用..........
到今日，我的原則是除非有感染、或非常逼不得已的情況，不會想考慮這個作法。
2. 髓內釘固定：
穩定性也不錯，目前國內也有相當多醫師習慣採用的固定方式（特別是台大榮總系統）
缺點是其入口在旋轉肌袖上，所以可能骨折癒合後對於肩部功能有負面影響的疑慮
這方面我個人經驗不多，所以沒辦法多談
3. 鋼板固定：
在外側打上一個鋼板，用螺絲把骨頭固定住
如果合併大結節小結節的骨折，即3-part/4-part骨折，可同時加以固定。
這大概是全世界醫師最常採用的作法了，我想是可能是因為經驗問題，
因為使用的approach是大部分的肩關節手術的approach，deltopectoral（中國用語：入路）
然而近年來，傳統deltopectoral approach因為視野較局限於前側，
不易固定偏後側的greater tuberosity
因此越來越多醫師改採anterolateral或deltoid-split approach：
不過這仍有一個缺點，就是要小心腋神經(Axillary nerve)
如果傷到axillary nerve，會使得三角肌萎縮(deltoid muscle atrophy)，特別是前緣
畢竟deltopectoral approach就是為了避開axillary nerve所設計的approach。
各種方法都有其優缺點，揪竟～～應該怎麼選擇呢？
我想，跟醫師的熟悉度最有關係
而小弟我的訓練歷程中，老師都是選擇用plate，我便順理成章地為plate一派。
約兩年前，美商捷邁公司（Zimmer）推出一項plate產品，叫NCB-PH系統
這是截至目前為止市面上唯一一種可以用對準工具（jig）做微創手術的產品
我便從那時開始使用，直到現在，共累積了15個病例。
對於two part fracture，也就是比較不那麼碎的近端肱骨骨折，
我個人認為這大概是最好的選擇了！
傷口小、恢復快、併發症較少、減少軟組織破壞.....等等優點
在我的經驗中，手術後的恢復速度比之前用一般的互鎖式鋼板(locking plate)略快
但是比傳統鋼板、也就是健保給付的鋼板，好上非常多
我也很幸運的，所有病例中沒有遭遇到嚴重的併發症，
如：感染、螺釘鬆脫、缺血性壞死等等，而需要再開一次刀做處理.....等
在今年Clinical Orthropaedics and Related Research的一篇德國研究中，
將病人分成傳統deltopectoral approach、較大傷口一組，以及Deltoid-split微創一組
（不過我想deltopectoral組都使用locking plate吧）
他們發現兩組沒有顯著差異，亦即deltoid-split是安全的手術
就我個人經驗，使用微創的deltoid-split手術，不只手術傷口小、組織破壞少
當技巧越趨成熟，其手術時間也減少許多
日前一位94歲的婆婆，僅僅花不到一個小時的時間就完成手術
如此一來既可減少手術和麻醉時間、減少手術併發症，又能達到一樣的手術成效
豈不樂哉？
不過這項手術並非毫無缺點，在我的經驗中，如果遇到較碎的骨折
例如3-part、4-part的骨折，包含了大結節(greater tuberosity)骨折
手術的成效就會比較差。
因為這類骨折，需要較大的傷口，把碎片拉回原處固定好
而且常常會合併肌腱的損傷，老人家尤甚
所以需要特別小心地完成手術，以避免復位不佳、功能恢復受影響等問題。
另外一個缺點是，因為手術的方式跟傳統手術方式差異頗大
所以如復位的技巧、螺絲固定的順序、螺絲的方向等等
都幾乎等於學習一種新的手術
所以對於較沒經驗的醫師，成功完成手術的門檻較高；
不過我相信未來隨著骨科醫師們的經驗漸多，一定會有所改變！
最後是韓國醫師很關心的一個問題，
就是這種鋼板較傳統鋼板厚，會不會有impingement(撞擊症候群)的問題
亦即讓病人的手比較容易抬不高？
其實我們在手術中，鋼板的位置都擺得較低，所以鋼板impingement的機會很低
而我的感覺是，老人家的手抬不高應該不是因為impingement，而是肌腱的問題
例如這位三十幾歲的病人，手術後第三個月回診，
據病人表示，她覺得肩部的功能幾乎正常，可以做的事情跟手術前差不多
雖然該病患的骨折較不那麼嚴重，但可以恢復得這麼快、這麼好
這是傳統手術、或一般互鎖式鋼板很難達到的手術成效。
近端肱骨骨折（proximal humerus fracture）是一種常見於老人家的骨折，
當然年輕人若受到較大能量的撞擊（如車禍）也有相當比例
目前治療方式較廣為大部分骨科醫師接受的，包括：
1. 鋼針（Pinning）固定：
想當然耳，固定力較差，所以術後病人必須被固定不能動彈以免鋼針跑掉
而且如果鋼針留在皮膚外層，感染的機會便大增，也增加照護的困難度
以前當住院醫師的時候，大概是骨質非常疏鬆的病人才會考慮
但當年我們沒有什麼好的鋼板可用..........
到今日，我的原則是除非有感染、或非常逼不得已的情況，不會想考慮這個作法。
2. 髓內釘固定：
穩定性也不錯，目前國內也有相當多醫師習慣採用的固定方式（特別是台大榮總系統）
缺點是其入口在旋轉肌袖上，所以可能骨折癒合後對於肩部功能有負面影響的疑慮
這方面我個人經驗不多，所以沒辦法多談
3. 鋼板固定：
如果合併大結節小結節的骨折，即3-part/4-part骨折，可同時加以固定。
這大概是全世界醫師最常採用的作法了，我想是可能是因為經驗問題，
因為使用的approach是大部分的肩關節手術的approach，deltopectoral（中國用語：入路）
然而近年來，傳統deltopectoral approach因為視野較局限於前側，
不易固定偏後側的greater tuberosity
因此越來越多醫師改採anterolateral或deltoid-split approach：
不過這仍有一個缺點，就是要小心腋神經(Axillary nerve)
如果傷到axillary nerve，會使得三角肌萎縮(deltoid muscle atrophy)，特別是前緣
畢竟deltopectoral approach就是為了避開axillary nerve所設計的approach。
各種方法都有其優缺點，揪竟～～應該怎麼選擇呢？
我想，跟醫師的熟悉度最有關係
而小弟我的訓練歷程中，老師都是選擇用plate，我便順理成章地為plate一派。
約兩年前，美商捷邁公司（Zimmer）推出一項plate產品，叫NCB-PH系統
這是截至目前為止市面上唯一一種可以用對準工具（jig）做微創手術的產品
我便從那時開始使用，直到現在，共累積了15個病例。
對於two part fracture，也就是比較不那麼碎的近端肱骨骨折，
我個人認為這大概是最好的選擇了！
傷口小、恢復快、併發症較少、減少軟組織破壞.....等等優點
在我的經驗中，手術後的恢復速度比之前用一般的互鎖式鋼板(locking plate)略快
但是比傳統鋼板、也就是健保給付的鋼板，好上非常多
我也很幸運的，所有病例中沒有遭遇到嚴重的併發症，
如：感染、螺釘鬆脫、缺血性壞死等等，而需要再開一次刀做處理.....等
在今年Clinical Orthropaedics and Related Research的一篇德國研究中，
將病人分成傳統deltopectoral approach、較大傷口一組，以及Deltoid-split微創一組
（不過我想deltopectoral組都使用locking plate吧）
他們發現兩組沒有顯著差異，亦即deltoid-split是安全的手術
就我個人經驗，使用微創的deltoid-split手術，不只手術傷口小、組織破壞少
當技巧越趨成熟，其手術時間也減少許多
日前一位94歲的婆婆，僅僅花不到一個小時的時間就完成手術
如此一來既可減少手術和麻醉時間、減少手術併發症，又能達到一樣的手術成效
豈不樂哉？
不過這項手術並非毫無缺點，在我的經驗中，如果遇到較碎的骨折
例如3-part、4-part的骨折，包含了大結節(greater tuberosity)骨折
手術的成效就會比較差。
因為這類骨折，需要較大的傷口，把碎片拉回原處固定好
而且常常會合併肌腱的損傷，老人家尤甚
所以需要特別小心地完成手術，以避免復位不佳、功能恢復受影響等問題。
另外一個缺點是，因為手術的方式跟傳統手術方式差異頗大
所以如復位的技巧、螺絲固定的順序、螺絲的方向等等
都幾乎等於學習一種新的手術
所以對於較沒經驗的醫師，成功完成手術的門檻較高；
不過我相信未來隨著骨科醫師們的經驗漸多，一定會有所改變！
最後是韓國醫師很關心的一個問題，
就是這種鋼板較傳統鋼板厚，會不會有impingement(撞擊症候群)的問題
亦即讓病人的手比較容易抬不高？
其實我們在手術中，鋼板的位置都擺得較低，所以鋼板impingement的機會很低
而我的感覺是，老人家的手抬不高應該不是因為impingement，而是肌腱的問題
例如這位三十幾歲的病人，手術後第三個月回診，
雖然該病患的骨折較不那麼嚴重，但可以恢復得這麼快、這麼好
這是傳統手術、或一般互鎖式鋼板很難達到的手術成效。