之前寫過以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折之後，
有學弟問過我：「學長都用微創開嗎？」
也有學弟問我：「使用NCB-PH最大的價值在哪裡？」
剛好最近遇到一個很嚴重的病人，
近端肱骨骨折又合併脫臼的情形，就讓我們順便聊一聊吧！
一般我們對於近端肱骨骨折的分類有兩種：
Neer classification: 主要以碎成「幾塊」來分類
AO classification：以骨折的位置來分類
好，讓我們來看一張X光片：
看得懂嗎？讓我稍微標記一下：
GT就是great tuberosity，大結節，也就是rotator cuff所附著的地方
另外也可以看到head dislocation，沒有在關節內跟glenoid安安穩穩的對好
Neer classification屬於3-part fracture-dislocation
AO classification屬於11-B3。
對於這種骨折，我們應該怎麼處理呢？
如果就以往老師教的，大概就是換人工關節一途。為什麼？
因為一樣採用ORIF（開放性復位及內固定），失敗的機會很高！
不過近年來因為locking plate設計的突飛猛進，
對比住院醫師時代都是conventional plate，
近一兩年我使用locking plate、微創手術治療近端肱骨骨折的經驗還不錯
在跟病人分析、比較兩種方式優缺點後，家屬決定採行骨折固定手術。
手術前該怎麼計畫？這是一位88歲婆婆，發生骨折已經一週
本來因為不敢開刀所以只能躺床
我們會遇到兩個麻煩：骨質疏鬆、肱骨頭缺血性壞死的風險。
骨質疏鬆在年紀大的老人家是相當常見的問題，
目前使用locking plate可以增加固定力、減少鬆脫風險，已是公認、普遍的選擇
但在這位婆婆上可沒這麼簡單！
就算把脫臼的肱骨頭拉正，可預見會有相當嚴重的骨缺損（可能被吸收掉了）
內側缺損（medial calcar loss）也會相當厲害
所以必須植骨，也就是拿骨頭來補
選擇有三：自體骨、異體捐贈骨、或注射式人工骨
但自體骨有donor site morbidity（取骨處疼痛）、注射式人工骨吸收太快等問題
剛好敝院捐贈骨較充足，因此採行異體捐贈骨的補骨手術。
顧慮到異體捐贈骨屬於沒有「活細胞」的骨頭，癒合時間較長
雖然我們手術中會將磨碎的海綿骨（morselized bone graft）敲得很緊
骨髓腔內還加上一支fibular strut allograft（腓骨）作為支撐
跟家屬討論後我們也使用了含有生長因子Grafton，以促進生長。
但真正的挑戰還在後面，因為我們採Anterolateral approach（前外側入路）
所以要將掉出來的肱骨頭復位回去，就是一個難關
讓我用一張簡圖解釋（iphone上畫得有點醜.....敬請見諒 XD）：
打開傷口會會發現肱骨頭脫臼到前側，上面還蓋著一條肌腱
但我怎麼想也想不到，除了supraspinatus之外還有哪條肌腱這樣走向的？
思考後才了解，這就是subscapularis tendon！
因為肱骨頭在骨折後，她不是平移掉出glenoid，而是「旋轉」掉出的
所以本來位在前側的subscapularis tendon會變成在上面！（圖上）
於是我使用K-wire、以joystick method、配合ethibond拉扯肌腱的力量
很簡單就把肱骨頭復位回來（圖下）
剩下的事情就簡單多了，把inlay fibular strut allograft放進骨髓腔頂著肱骨頭
用morselized bone graft塞滿bone defect
再蓋上縫了好幾條ethibond heavy suture的greater tuberosity
就可以打locking plate惹，而我依然使用喜翻的NCB-PH：
不用打開遠端的傷口、可以利用guiding jig調整方向、calcar screw愛打幾隻打幾隻、可以自由調整鋼板與shaft之間的距離（參考文獻）
最後再比較一下術前術後：
聽我講一講好像很簡單，事實上大概花了三個小時復位、準備骨頭、塞骨頭
打鋼板反而是最快的，只花半個多小時；
印證我花蓮慈濟的老師們給我的觀念：不要迷信implant，把骨頭塞飽很重要！
小小結語：
目前病人到門診追蹤，術後的片子看起來還不錯，疼痛也減輕不少
因為骨質嚴重疏鬆（BMD -4.1）、曾多處骨折，正以Forteo藥物治療
近端肱骨骨折併脫臼算是非常難處理的情況，
hemiarthroplasty人工關節治療也不見得能恢復很好
（當然reverse shoulder可能很適合，但在台灣要自費20多萬......）
小弟提供個人小小經驗，大家參考參考～
延伸閱讀：
