作者：林佳緯醫師
這次春季骨科醫學會我選擇再報告一次proximal humerus fracture微創手術的經驗，
跟去年不同的是，今年處理了好幾個非常困難棘手的病例，
即使是用傳統大傷口（deltopectoral approach）也很困難、失敗率極高
處理這些病例的過程，同時間也看了不少書、念不少文獻
加上自己開刀過程中的心得，
還有在2015 AAOS參加課程與論壇，
在這裡稍微整理一下，供骨科同仁們參考
1. Reduction Techniques
想要避免併發症，最基本也最重要的，就是復位的技巧。
還記得高雄榮總唐醫師問過我復位的技巧
手術中可以使用的包括：
- Two k-pins as joystick
- Cuff suture to pull
- Elevator to restore shenton line
- Arm abduction
另外在proximal humerus fracture還需要注意sagittal malreduction的問題，
所以如果可以照axial view會很有幫助。
2. Calcar screw
也是很有效、有用的方式，
一些生物力學研究也證實有鎖calcar screw可以有效提昇強度
市面上大部分的locking plate都有calcar screw的設計
但如果使用Zimmer NCB locking plate，
記得要自己斜斜地打個兩支calcar screw，
因為原廠aiming guide設計是「平著打」。
只是一定會遇到axillary nerve，所以記得要「看清楚」nerve再鑽洞鎖螺絲！
3. Medial Support
一般遇到medial calcar loss的病人，內側支撐不夠真的很頭痛啊！
解決方法有幾個，我最喜歡用的是inlay fibular allograft
之前演講時林晉教授說他喜歡用morselized allograft把內側敲緊
我想目的都是一樣的，而且morselized allograft取得較容易。
另外注射式人工骨、自體骨等等，也都可以是選項。
4. Shaft medialization
這是比較少人提、卻很有效的方式。
有興趣的人可以找這篇paper出來念：
把locking plate當成「體內的外固定」，
反正內側空了，直接把shaft往內推、用locking plate把它固定在半空中咩～
因為大家一般都用deltopectoral approach，所以比較不會想到這方法
一旦開始做微創手術，就會發現這招超方便、超簡單，又有效！
唯一的疑慮是deltoid muscle因為縮短，可能有weakness
但我覺得還需要更多證據來討論。
5. Plate Position
不一定要如原廠建議、把位置擺得很低。
因為NCB這塊鋼板比較厚，所以大家會擔心impingement的問題
不過我有一個病人（如圖），其實位置沒有擺得很低啊
三個月卻已經full ROM，沒有症狀，只有偶爾酸酸的；
反而另外一個病人，刻意擺低一點
偏偏螺絲又照原廠設計的角度去鎖，反而loss of reduction
後來malunion造成功能不佳。
以上五點，
可是小弟吃了很多輻射線、流了不知幾次滿頭大汗
篳路藍縷的心路歷程（沒辦法，沒人可以教我）
其實我是期待更多骨科醫師一起來做微創手術啦 XD
歡迎大家到骨科醫學會場來電我 （抖）
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