骨折治療 (fracture treatment)

骨折是外傷處理中最常見的問題之一，也是骨科醫師的基本功。
一般人遇到骨折第一個念頭恐怕是：能不能不用開刀？
學理上來說，如果骨折移位不多、石膏護具等方式可提供足夠穩定性，
是可以不用開刀的；
但如果移位嚴重難以自行癒合、開放性骨折有骨髓炎風險，
臨床上就會高度建議手術治療了。

而其實近年來隨著骨折內固定器的發展日益成熟，
以及「微創手術」的觀念日益風行，
大多數醫師也日漸重視「術後疼痛控制」
手術治療不但可以在非常短的時間內開始復健、恢復日常生活
也因傷口大幅縮小，病人術後的疼痛減少、滿意度大幅提昇
所以一些以前石膏打兩個月即可的情況，病人也希望以手術治療。

不過微創手術說起來簡單，做起來卻不容易。
當傳統手術劃開大大的傷口，可以完整看見骨頭全貌
再像拼圖一樣將骨折碎片一塊一塊拼湊起、加以固定
微創手術變成在X光機底下利用許多工具與技巧，
把骨頭整理回大致原貌，當然難度就大大提昇了。

微創手術有什麼好處？除了傷口小，
更重要的是減少破壞骨膜與周遭的血液供應

見上圖，骨折發生後，周遭有血腫的情形，
會因此誘發周圍的肌肉長出新的血管來供應「骨痂」(callus)的生成。
什麼是骨痂？皮膚傷口會結痂，骨頭也會啊！
這些骨痂一開始是軟的，後來慢慢變硬，就形成新的骨頭了。
說起來簡單，但手術過程中用電燒止血，同時也把血液供應破壞
那麼這個過程就會被大大影響了～
因此目前的趨勢，就是盡量減少組織破壞，以期加速骨折癒合。


關於骨折治療，網路上有非常多資料，不需一一贅述
而小弟我對於手部骨折的微創手術相當有興趣，
為什麼？因為這樣做的醫師不多啊！XD
其實不要說科技圈三個月小變化、半年大變化、一年已經改朝換代
骨折的治療也是快速進步中。
在行醫的過程中，小弟所學習、改良、甚至開發微創手術的方式
或者遇到一些有趣的病例，用簡短的文章記錄下來
有興趣的讀者可以參考參考～


1. 手腕(Wrist)

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

Scaphoid（舟狀骨）--最常見的掌骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症


2. 手肘 (Elbow)

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture








3. 肩關節 (Shoulder)

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

近端肱骨骨折併脫臼的治療：Proximal humerus fracture-dislocation

微創近端肱骨骨折 -- 觀念與技巧分享（2015春季骨科醫學會）




另外骨質疏鬆也是與骨折密切相關的問題，
關於藥物可以看：

骨質疏鬆正流行～～簡介骨質疏鬆藥物







延伸閱讀：

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) ：排除肩關節的問題

淺談膝關節身體檢查：「非」膝關節的問題

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture

今天來聊聊一種常見、容易被忽略的手肘骨折：橈骨頭骨折。

橈骨頭指的是手肘裡、橈骨的近端，與肱骨的capitulum相接

如果手肘外側受到外力撞擊，便可能造成橈骨頭的骨折
更嚴重的可能造成「terrible triad」糟糕三重症：

也就是：（國考熱門考題！）
1. elbow dislocation 手肘脫臼 （圖中小白線）
2. coronoid process fracture  喙突骨折  （圖中白箭頭）
3. radial head fracture 橈骨頭骨折 （圖中黑箭頭）

順便解說一下，那個白色三角形指的黑影，就是所謂fat pad sign
因為骨折、骨髓中的脂肪流出來，x光下會出現
一旦看到fat pad sign千萬要特別小心是否有手肘骨折喔！

ok讓我們再看回來橈骨頭骨折，他的分類是用Mason classification：

Type I就是沒啥跑掉的骨折，Type II定義上是大於2mm的displacement或neck處有傾斜
Type III就是整個頭碎掉了，基本上只要碎成三塊我們就算type III。
Type IV更慘，就是還合併肘脫臼，預後當然最差。

其實type III不算少見，但不好處理
傳統上可以做橈骨頭切除（radial head excision），
切掉以後一了百了，只是長期來說會因為橈骨變短、尺骨相對變長
未來手腕會出現尺骨撞擊掌骨的現象（ulnar positive deviation）
所以如果病人經濟狀況允許，我們已經很少這樣做了。
一般常見治療方式分成兩種：固定（ORIF）或人工關節置換（radial head replacement）
原則上年紀較大的病人，我會建議直接換人工關節

人工關節的好處是手術時間快、病人恢復快，
當然也可以很快開始復健，所以手術後可以在很短時間內回復到很好的活動度
否則一般只要把手肘固定兩個禮拜，手肘活動度立刻就差很多了。

那麼，難道用螺絲或鋼板固定Mason type III fracture不行嗎？
我還記得我的老師在住院醫師的時候說過：「我沒看過成功的......」
所以以往大家寧願把頭切掉也不願做ORIF，將骨折固定

不要小看這種骨折，這是令許多骨科醫師心碎的粉碎性骨折啊！
例如上圖中的橈骨頭，粉碎的部份在內側，
而不管是鎖螺絲或打鋼板，從外側都是很難同時做好復位又固定的
因此最後只好切下來，換人工橈骨頭。

不過後來在醫學會聽到前輩曾經用注射式人工骨 (injectable bone substitute)
「把碎片先黏起來再固定」的作法
因為注射式人工骨一開始是液態，很快乾掉後會變硬
這種特性很像先用水泥把磚塊固定，形狀先塑造好再鎖螺絲。
這種作法有什麼好處呢？
橈骨頭已經是塊夠小的骨頭了，一旦碎成三塊以上更是小

這麼碎的骨頭，我們通常在鎖螺絲之前，
往往必須先用K-wire（鋼針）做暫時固定，再開始鎖螺絲
這通常是一種「起手無回」的窘境，
因為一旦打的方向不理想，你常常沒得重新來一次......
越弄越碎其實很常見，這時候就會聽到自己心碎的聲音，
最後還是乖乖換人工橈骨頭。

另外一個困難點，就是橈骨頭往往在復位之後，會發現骨缺損。
為什麼？因為這裡的骨質大部分屬於海綿骨，
骨折的同時往往會被外力壓扁，所以照著關節面復位後
底下橈骨頸的地方就空掉了。

術後一週病人便覺得劇烈疼痛，不幸也有感染的症狀：

這是我收治由別位醫師開過刀的病人。
也許您會疑問，為什麼要用經皮鋼針固定？這樣不是會增加感染風險嗎？
其實這凸顯了橈骨頭骨折治療上常見的困境：缺損
看看術前的片子，橈骨頸因為骨折塌陷，根本像沒地基的危樓
鎖一支螺絲勉強撐著一定不夠緊，只好多打兩隻經皮鋼針加強固定力
運氣不好病人又感染，最後變成這樣：

請問各方高手，這時候您能做什麼選擇呢？
如果當初第一次開刀的時候，您又該怎麼選擇呢？

經過前人慘烈的經驗，遇到像下圖這種嚴重的橈骨頭骨折
（病患二十出頭，只是車禍手撐地，病人自述「輕輕」摔一下）
可以看到碎成三塊，最大的一塊還翻出來往外倒......
術前就可以預測，復位後橈骨頸一定有缺損

於是我先使用液態人工骨把碎片先「黏」回去：

術後的x光片看起來還不錯：

目前這種「先黏再固定」的手術方法後，病患恢復的速度都相當快
追蹤的x光片也沒看到鬆脫或塌陷的情形
手肘的活動的恢復速度，也幾乎同於換人工關節。
不過在台灣這些注射式人工骨往往所費不貲，
而且原本並非設計用於這種「先黏再固定」的情形
若在未來有更適合的注射式人工骨，想必能讓此類手術更方便。



延伸閱讀：

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折