上次聊完常見的舟狀骨骨折，這次聊聊也是容易被忽略的尺側傷害。
複習一下，我們手腕有八塊腕骨
Hamate這塊骨頭位於第四、五掌指骨（metacarpal bone）之間
形狀很特別，像支鎚子
背側是鎚子的頭，掌側是鎚子的柄，像這樣：
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一般來說這塊骨頭很少因外傷骨折，常見的是運動員的疲勞性骨折
骨折的部位叫做hook of hamate，
也就是鎚狀骨的鉤鉤啦～
舉凡需要拿棒子的運動選手都可能中獎，像網球、棒球、高爾夫球.....等
這地方骨折當然會痛囉！所以不幸發生的話至少都要休息一陣子
維基百科上面還有整理MLB歷年來因為鎚狀骨鉤鉤骨折的球員
所以鎚狀骨的鉤鉤其實很脆弱啊～
雖然腕骨骨折的癒合一般來說相當好，鎚狀骨的鉤鉤骨折，大部分甚至打個石膏就會好
但因為這裡的解剖構造有一個特別之處，就是Guyon's canal
Guyon's canal又稱ulnar canal。
我們正中神經所在處稱為「腕隧道」（carpal tunnel）
而一旦這個隧道的空間太狹小，擠壓到正中神經，
會產生腕隧道症候群(carpal tunnel syndrome)，造成手掌或第一到三指麻木；
相對地，Guyon's canal裡面有尺神經通過，受到壓迫也會造成麻木的症狀
因此這地方一旦骨折，還是得特別小心神經症狀。
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不過今天我們不是要來討論hook of hamate，而是來討論尺側的傷害
如我們前面所述，鎚狀骨位於第四、五掌指骨之間，
三者形成一個相當堅固的構造
今天提出的病例是小弟經手處理的棘手case，拿出來跟大家分享分享。
病患是一位16歲年輕人，車禍後因為腦出血從宜蘭轉到敝院神經外科照護
外院診斷有舟狀骨骨折，因此腦部穩定後神經外科照會小弟處理
不過小弟我怎麼看都覺得舟狀骨沒有骨折，反而鎚狀骨的地方怪怪的
所以我幫病人安排了wrist AP & lateral view以及電腦斷層
不看則已，一看結果驚呆了～（流行用語嗎？XD）
他的問題包括有：第二掌指骨骨折，第四掌指骨基底部骨折並半脫臼
還有body of hamate（鎚狀骨本體）粉碎性骨折，大碎片還蓋住頭狀骨capitate
所以我開始搜尋相關的研究報告，發現只有零零星星的病例報告
不過遠在1987年就有一篇研究報告，對這種問題提出分類
從這邊可以知道，其實第四掌指骨基底部（4th metacarpal base）骨折的話
往往不是只有骨折，還必須小心韌帶與鎚狀骨都有受傷
而受傷的機轉為何呢？我喜歡這篇case report的說法：
當第四掌指骨受到力量，造成基底部骨折後，第五指一樣受到力量
進而把鎚狀骨給敲裂，也就是Cain分類中的type III
我們這位病患一樣是最嚴重的type III
而且更困難的是骨折已經經歷一個多月，到底～～要如何處理呢？
我們先從背側打開傷口，把骨頭的碎片看清楚以後
先將第四掌指骨基底部的骨折復位固定
然後再將整個亂跑的鎚狀骨本體的碎片拉回原本位置
一樣用一支螺絲將骨折固定。
最後因為關節囊可說支離破碎，再用一支suture anchor把關節囊縫回骨頭上。
術後片子：
可以看到左圖那個小圓圈是hook of hamate在AP view時呈現的樣子
螺絲的確有打進那個小小的鉤鉤
右圖則是lateral view整個hamate的外型，復位得不錯。
對照手術前的片子：
相信我，這種骨折非常容易被忽略掉沒看出來哪（冷汗）
所以給大家一個觀念，
發生第四、五指掌指骨基底部骨折（4-5th metacarpal base fracture）
請千萬要看一看hamate以及wrist lateral view
因為如果有Cain classification type IB以上的傷害，
這個hamatometacarpal joint是相當不穩定的，可能以手術治療較好
別輕易把病人放回家了。
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