其實專科護理師考理學檢查，骨科大概也是考這個吧？
好，讓我們把目光放到關節囊內的構造：
十字韌帶分為前十字韌帶(ACL)與後十字韌帶(PCL)，
與內側側韌帶(MCL)、外側側韌帶(LCL)共同組成維持膝關節穩定度最重要的結構
然而MCL與LCL很少單獨受傷，往往合併ACL或PCL受傷
因此ACL與PCL是運動醫學領域最被重視的一種傷害。
先來談談前十字韌帶斷裂好了。
受傷的機轉基本上是膝蓋受到不同方向的扭轉力量，
舉凡籃球比賽搶完籃板落地、車禍受到撞擊、或跑步被絆到......都有可能
基本上一發生前十字韌帶斷裂是非常非常疼痛的：
或者像Derrick Rose這樣：
臨床上非常重要的症狀，就是會關節會馬上積血、瘀青
因為前十字韌帶上有豐富的血液供應，一旦斷裂便會出血
所以如果朋友運動或車禍後膝蓋腫起來，x光下又沒有明顯骨折
請千萬要想到前十字韌帶斷裂！
臨床上的身體檢查，最重要的當然是Lachmann test：
請記得在病人膝蓋完全放鬆（所以最好躺在床上做），彎曲30度
一手扣住髕骨上方，一手扣住脛骨粗隆，然後感覺是否有滑動
有經驗的醫師一做大概就有感覺，所以初學者要多加練習。
特別一提，Lachmann test是針對ACL injury；
"Reverse" Lachmann test是針對PCL injury
兩者的差別在於脛骨被「往前」或「往後」拉
我們可以用另外一個適合初學者的Anterior Draw Test來說明：
(以下簡稱ADT)
請病人躺床上，腳彎90度，你坐著屁股頂在病人足部，然後測試穩定度
初學者可以跟另外一腳做比較，可以被向前拉出來，就是ADT (+)
相反如果會被往後推進去，就是Posterior draw test (+)、後十字韌帶斷了
一般來說Acute ACL injury很難讓病人腳彎起來90度，
所以我們大概以做Lachmann test為主，直到消腫了或慢性期才做ADT/PDT
除了這個大家都會做的，也提一下pivot shift test：
這是個比較困難的測試，因為病人清醒底下很難做得出來
一手放腳踝將脛骨內轉，另一手放在膝蓋給予Valgus stress（由外向內推）
從膝蓋伸直到彎曲的過程中，如果聽到「喀啦聲」(clunk)則為positive。
為什麼呢？
因為膝蓋在伸直的時候關節是正對位的，ACL斷掉、彎20-30度時會半脫位 (subluxation)
過了之後因為tibia相對femur也會外轉（screwed home phenomenon）所以又復位
在半脫位又復位的過程就有「喀啦」的感覺。
特別一提的是，做的時候請將大腿稍微外展（hip abducted）以利IT band鬆弛喔！
除了pivot shift test，當然也有"reverse" pivot shift test
跟剛剛pivot shift test相反，讓膝蓋從彎曲到伸直
一方面給予valgus stress，一方面讓脛骨外轉，一樣會喀啦
如果positive請小心，因為PLC (Posterolateral complex)也受傷了！
PLC injury可以說是十字韌帶重建的夢靨之一，
因為如果做了ACL/PCL reconstruction但PLC沒處理，failure rate便提高很多
講到這裡順便插花一下PLC的physical exam：
影片中的第二個test稱作"Dial test"，如果脛骨過度外轉則為positive。
您可能會覺得奇怪，為什麼pivot shift test花這麼大工夫來講呢？
其實Lachmann、ADT/PDT大家很快能上手，但pivot shift test相反
一來病人可能因為痛或緊張，在門診可能做不出來
二來pivot shift test可以重現ACL斷、走路會軟腳（giving way）的機轉
甚至做完ACL/PCL的重建手術之後，都建議順手recheck一下以確定手術成果
你說重不重要？
骨科醫師們，多花點時間熟練這些PE吧！
最後講到半月板（呼～）
半月板就像是膝蓋的避震器，如圖所示、還有分成紅區白區
就是血流供應佳與差的部份，癒合能力當然也不同囉！
症狀則可能出現pop sound（啵啵聲），或是卡住的感覺 (locking sensation)
如果膝蓋彎到某角度、是半月板破裂處，膝蓋會劇烈疼痛而不敢動彈
不管是彎不下去、或伸不直，都有可能
如果破掉的部份像水桶提把（bucket handle tear）
破掉、不穩定的那一塊半月板可能會在關節活動的時候發出聲音
或者造成軟腳（giving way）的感覺。
要如何檢查呢？我們會做McMurray test：
簡單的講，如果半月板破了，你又去夾擠它，那當然會痛啊！
所以要檢查內側半月板，就給varus stress、脛骨外旋
外側半月板就給valgus stress、脛骨內旋
如果是前側破裂，那你在彎曲20-30度左右就會唉唉叫
middle third則為45度左右、後側為90度左右
所以想知道半月板有沒有破裂，McMurray test是很重要的檢查
個人覺得比核磁共振更重要！
半月板破裂當然可能單獨發生，也可能與十字韌帶斷裂同時發生
例如前十字韌帶斷裂其實大多發生在女性
而且前十字韌帶斷裂可能高達七成合併半月板破裂！
還有國考愛考的unhappy triad：ACL, MCL, Medial meniscus tear
發生率不算低喔！
下次病人外傷後膝蓋痛，x光看起來沒骨折，
請記得順手做個PE啊～～感恩大家（合十）
