肩關節疼痛是骨科門診常見的問題，而且經常聽到病人抱怨
「我看過許多醫師、嘗試過許多治療，卻效果不佳。」
其實靠著仔細的身體檢查，往往可以得到不錯的臨床診斷，接下來的治療就水到渠成了。
另外，在教導醫學生或骨科住院醫師的過程中，常常發現大家對肩關節的身體檢查並不熟悉
甚而經常有神經外科醫師開完頸椎，才發現肩膀還在痛
或者骨科醫師開完肩膀，手卻越來越麻
雖然可能病患兩種問題同時都有，但若在術前有更詳盡的身體評估
必能更加對症下藥、treatment to the point。
在研究肩關節疾患的過程中，雖然許多是老師教我的，
但其實google也教我不少，乾脆今天來做個整理，並附上youtube影片供大家參考參考！
（以下影片均由youtube搜尋而來，本人不具其版權，本文章僅供交流，請勿公開轉載！）
- 病例一：
王小姐57歲，最近三個月肩膀越來越痛，手舉不起來，想梳頭或扣內衣、穿衣服都越來越困難。在診所復健過，但是成效不佳，想說來醫院照個x光，看看是不是骨質疏鬆或者長骨癌了...
- 病例二：
陳奶奶73歲，前陣子肩膀痛得厲害，最近痛似乎稍微好了一些，但是越來越舉不起來，朱自清背影裡寫的「舉箸提筆諸多不便」略可形容，常常有個角度會特別酸痛。而且痛起來有時候會整個從肩膀酸麻下來，好像整隻手都不是自己的一樣...
以上三個例子中，這些病人的主訴是不是非常熟悉？
個人門診病人中，幾乎不是膝蓋痛、腰痛，就是肩頸酸痛，
即使不是骨科醫師，家人朋友或多或少也問過自己這些問題吧！
在面對這樣的主訴，應該怎麼辦？
「筋發炎，吃個藥做個復健就會好」是大部分醫師的回答
的確，NSAID加rehabilitation可以處理大多數的疼痛，但是肩關節大部分沒這麼簡單
其實筆者門診中許多病人已經吃藥打針（一樣打NSAIDs）加復健大半年，效果仍然有限
這時候該怎麼辦？
首先，要定位主要問題的位置。
肩頸酸痛的來源基本上可以分成四大類：頸椎、旋轉肌（rotator cuff）、關節囊內（intracapsular）、其他
請容我一個一個講下來：
可以順手做個Spurling's test
如果做Spurling's test脖子會痛，或甚至有radiation pain/soreness跑出來，
那你可以說可能有cervical spinal stenosis或foraminal stenosis
更詳細的wikipedia說明在：這裡
針對cervical radiculopathy，也可以做Shoulder abduction test
如果做shoulder abduction test，病人的arm pain可以緩解，則為positive
臨床上可能表示有soft disc herniation
但若為骨刺（osteophyte）壓迫神經，做這個測試不會緩解（為negative）
除了一般常見的radiculopathy，也要小心是否病人有Myelopathy
Myelopathy的wiki: 按這裡
個人推薦整理好的資料看這裡（Wheeless）
比較常用又簡單的身體檢查包括L'Hermitte sign，為一種upper motor neuron sign
這是L'hermitte sign的wikipedia: 按這裡。當你只是把病人頭壓低，就會有電流竄過全身的感覺，則為positive，當病人有L'hermitte sign positive又有furnicular pain，就要想到Myelopathy。
蝦毀？你myelopathy還沒講完還加一個furnicular pain？那是啥米？
這也是一個會「遇得到」但你「不知道」的問題喔！
Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身（包括下肢）酸痛的症狀
因為脊髓是整「束」的，上面有問題傳到下面來也很合理
因此Furnicular pain也有人稱之「Tract pain」
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛，結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉！
但我相信在一開始身體檢查的時候，如果心裡有想到這個問題，
就可以讓病人少挨一刀了。
好，如果你開始懷疑病人有Myelopathy，可以做哪些身體檢查呢？
首先是Hoffmann sign
另外可以請病人走個Tandem gait，就是腳跟接腳尖的走法
如果有步態不穩，你腦海中就得響起警報聲，考慮Myelopathy這個問題囉。
其實頸椎的神經學檢查很多，不能如此粗略，你也必須分別檢查上肢的肌力(muscle power)
以及reflex是否有增加或減少
但是考慮到本篇重點在藉由身體檢查快速分辨、定位肩頸酸痛是「肩」還是「頸」的問題
還請看倌原諒小弟寫得沒那麼精確啦！
如果你認為病人主要的問題在頸椎，那更精確的定位其level、是否有myelopathy等
都是接下來治療、或手術選擇的必要工作。
例如，如果病人以radiculopathy為主的表現，沒有myelopathy，
代表神經壓迫可能在早期，大部分病人可以靠著復健、藥物得到緩解
就算保守治療無效或效果不佳，可以靠foraminotomy或ACDF/ADR得到很大的改善。
但若已出現myelopathy，通常代表神經壓迫時間較久，手術的預後也較差
常常開完刀後手麻、無力仍難以恢復。
另外myelopathy也較常出現在多節（multi-level）神經壓迫的病人，
不管是cervical spondylotic myelopathy (CSM)或 OPLL (Ossification of posterior longitudinal ligament)
手術如果只做ACDF，有時神經的減壓不夠，
還要考慮ACCF或ACDF加Laminoplasty。
（按：這類問題的治療，仍存在相當大分歧與爭議）
最後一部分討論頸椎的手術治療，其實神經外科與骨科的觀念就有不小的差異
甚至骨科醫師本身對於頸椎手術的選擇也不盡相同
這跟訓練背景、熟悉的術式、骨材availabiliy都有關
如果您認為病人問題在頸椎，復健做一陣子效果不佳，自己又沒有頸椎手術的經驗，
那就轉給有相關專業能力的醫師吧！早點處理可以讓病人得到較佳的預後！
延伸閱讀：
腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起
你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查（一）：「非」膝關節的問題
- 病例三：
以上三個例子中，這些病人的主訴是不是非常熟悉？
個人門診病人中，幾乎不是膝蓋痛、腰痛，就是肩頸酸痛，
即使不是骨科醫師，家人朋友或多或少也問過自己這些問題吧！
在面對這樣的主訴，應該怎麼辦？
「筋發炎，吃個藥做個復健就會好」是大部分醫師的回答
的確，NSAID加rehabilitation可以處理大多數的疼痛，但是肩關節大部分沒這麼簡單
其實筆者門診中許多病人已經吃藥打針（一樣打NSAIDs）加復健大半年，效果仍然有限
這時候該怎麼辦？
首先，要定位主要問題的位置。
肩頸酸痛的來源基本上可以分成四大類：頸椎、旋轉肌（rotator cuff）、關節囊內（intracapsular）、其他
請容我一個一個講下來：
- 頸椎
Cervical spondylosis可能因為disc herniation、disc degeneration造成spinal stenosis，
所以症狀以神經病變為主，如radiation pain
如果病人說手酸麻，但是幫病人做肩關節活動度（range of motion）檢查的時候不很痛
可以順手做個Spurling's test
如果做Spurling's test脖子會痛，或甚至有radiation pain/soreness跑出來，
那你可以說可能有cervical spinal stenosis或foraminal stenosis
更詳細的wikipedia說明在：這裡
針對cervical radiculopathy，也可以做Shoulder abduction test
如果做shoulder abduction test，病人的arm pain可以緩解，則為positive
臨床上可能表示有soft disc herniation
但若為骨刺（osteophyte）壓迫神經，做這個測試不會緩解（為negative）
除了一般常見的radiculopathy，也要小心是否病人有Myelopathy
Myelopathy的wiki: 按這裡
個人推薦整理好的資料看這裡（Wheeless）
比較常用又簡單的身體檢查包括L'Hermitte sign，為一種upper motor neuron sign
這是L'hermitte sign的wikipedia: 按這裡。當你只是把病人頭壓低，就會有電流竄過全身的感覺，則為positive，當病人有L'hermitte sign positive又有furnicular pain，就要想到Myelopathy。
蝦毀？你myelopathy還沒講完還加一個furnicular pain？那是啥米？
這也是一個會「遇得到」但你「不知道」的問題喔！
Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身（包括下肢）酸痛的症狀
因為脊髓是整「束」的，上面有問題傳到下面來也很合理
因此Furnicular pain也有人稱之「Tract pain」
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛，結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉！
但我相信在一開始身體檢查的時候，如果心裡有想到這個問題，
就可以讓病人少挨一刀了。
好，如果你開始懷疑病人有Myelopathy，可以做哪些身體檢查呢？
首先是Hoffmann sign
另外可以請病人走個Tandem gait，就是腳跟接腳尖的走法
如果有步態不穩，你腦海中就得響起警報聲，考慮Myelopathy這個問題囉。
其實頸椎的神經學檢查很多，不能如此粗略，你也必須分別檢查上肢的肌力(muscle power)
以及reflex是否有增加或減少
但是考慮到本篇重點在藉由身體檢查快速分辨、定位肩頸酸痛是「肩」還是「頸」的問題
還請看倌原諒小弟寫得沒那麼精確啦！
如果你認為病人主要的問題在頸椎，那更精確的定位其level、是否有myelopathy等
都是接下來治療、或手術選擇的必要工作。
例如，如果病人以radiculopathy為主的表現，沒有myelopathy，
代表神經壓迫可能在早期，大部分病人可以靠著復健、藥物得到緩解
就算保守治療無效或效果不佳，可以靠foraminotomy或ACDF/ADR得到很大的改善。
但若已出現myelopathy，通常代表神經壓迫時間較久，手術的預後也較差
常常開完刀後手麻、無力仍難以恢復。
另外myelopathy也較常出現在多節（multi-level）神經壓迫的病人，
不管是cervical spondylotic myelopathy (CSM)或 OPLL (Ossification of posterior longitudinal ligament)
手術如果只做ACDF，有時神經的減壓不夠，
還要考慮ACCF或ACDF加Laminoplasty。
（按：這類問題的治療，仍存在相當大分歧與爭議）
最後一部分討論頸椎的手術治療，其實神經外科與骨科的觀念就有不小的差異
甚至骨科醫師本身對於頸椎手術的選擇也不盡相同
這跟訓練背景、熟悉的術式、骨材availabiliy都有關
如果您認為病人問題在頸椎，復健做一陣子效果不佳，自己又沒有頸椎手術的經驗，
那就轉給有相關專業能力的醫師吧！早點處理可以讓病人得到較佳的預後！
延伸閱讀：
腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起
你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查（一）：「非」膝關節的問題
