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2013年11月11日 星期一

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之二:尖峰下病灶(subacromial lesion)



講完了頸椎部分的身體檢查,接下來要回到肩關節囉
首先還是要講大家最常關注的:尖峰下病灶(subacromial lesion)
所謂的尖峰下病灶,包括了旋轉肌袖疾患(rotator cuff lesion)、
撞擊症候群(impingement syndrome)、
以及鈣化肌腱炎(calcifying tendinitis)。

在開始之前,讓我們複習一下旋轉肌袖的解剖學


我們可以依照位置及功能簡單地分成三群,分別是:
負責內旋(internal rotation)的肩胛下肌(subscapularis)
負責外展(abduction)的棘上肌(supraspinatus)
以及負責外旋(external rotation)的棘下肌(infraspinatus)和小圓肌(teres minor)

好,請問內旋、外展、外旋分別用何種動作代表?要如何逐條肌腱檢查其功能?
如果你是骨科住院醫師,那請提高注意,
因為據說這個題目已經幾乎是每年面試必考的基本題囉~

其實沒那麼難理解,
看看解剖位置,肩胛下肌(subscapularis)位於肱骨的前面,
所以收縮會造成內旋
所對應的動作即是向後摸屁股或女生解內衣扭扣
因此其身體檢查有Lift-off test


但是常常病人時間一久,活動度受限,手根本沒辦法轉到後側,
那你應該如何測試subscapularis呢?
你可以做abdominal compression test:影片
就是請病人把手放在肚子上,而你的手則放在病人的肚子和手的中間
請病人壓肚子,測試者去感覺其力量
如果病人會感到疼痛或無力,則有可能是subscapularis tear

第二條則是最重要的棘上肌(supraspinatus)
因為最常發炎或破掉的旋轉肌袖,就是它!
大家最常做的檢查叫做empty can test
方式是讓病人肩膀呈flexion 90度、abduction 20度,大拇指向下(thumb down)
就像是倒可樂的姿勢
這時候可以像影片中一手固定scapula(以避免scapula rotation)
另一手感受病人向上的力量,如果病人會痛、或無力,則為positive。

最後是棘下肌(infraspinatus),大家看看它的解剖位置,在肱骨後方
所以收縮會帶來外旋(external rotation)
所以檢查棘下肌就是檢查外旋的動作。
一般我們看外旋活動度,可以請病人摸自己後腦杓
更精確的方式則請病人腋下夾著手臂,手肘彎曲90度
從neutral向外轉,即可量得肩關節外旋的活動度;
infraspinatus test也是用這個姿勢,給予受試者對抗的力量
如果會疼痛或無力,則為positive。


另外一條負責外旋的肌腱為小圓肌,其檢查稱為Hornblower sign test:


講到這裡,會不會有點頭昏腦脹?
這可是肩關節理學檢查的最最基本而已喔!
秘訣是:不要死背名字,要用tendon的function、對應動作來記
這樣才會快又確實~


另外在做這些個別肌腱的檢查前,一定還會提到三個症狀
首先是painful arc,
就字面意思,就是「疼痛的角度」
當病人做活動度測試(range of motion)時,某個角度會痛,但是過了又不痛
或者說他的painful arc是abduction 60-100度(舉例)
你也可以依painful arc發生在哪個方向的動作來判斷lesion在哪條肌腱。

為什麼要特別提painful arc?
因為冰凍肩(frozen shoulder)是沒有painful arc的!
冰凍肩的活動度到某個角度之後,就轉不過去、卡住了
所以如果是冰凍肩的問題你把steroid打到subacromial space,效果一定不好
反之亦然。

還有一個較少見但還是會碰到的問題:鈣化性肌腱炎(calcifying tendinitis)
這種病人一樣非常痛,而且常在門診痛到哭(不是裝的)
除了理學檢查上會有painful arc(除非鈣化太大塊)
你可以照一下x光,馬上就可以得到診斷了。

第二個則是drop arm test

當旋轉肌袖(特別是棘上肌)發炎或破裂,將無力支撐手臂的重量,
所以手抬起後突然放開,手會突然掉下來,稱為drop arm sign
在這邊要奉勸一下大家:這真的很痛,十個有八個病人痛到哭
麻煩手放開以後要接住,對病人溫柔一點啦~

第三個是Neer's impingement test,

這通常指的也是supraspinatus tendon啦!
因為supraspinatus在把手舉高的動作時會撞擊尖峰(acromium)
撞久了當然會發炎或破裂
BTW,「Neer」是肩關節手術的太上祖師爺喔~

其實impingement sign不只是尖峰的前下緣,
諸如CA ligament、AC joint,或Greater tuberosity fracture後malunion等
都有可能減少subacromial space的空間、造成impingement
而慢慢使得supraspinatus bursa發炎或tendon破裂。

除了標準的Neer impingement sign,Hawkin還做了個modification:


做這個動作的時候,會將greater tuberosity轉到CA ligament正下方
如此一來你就可以知道impingement sign是不是CA ligament造成的。



講到這裡,有沒有發現這些病灶都在尖峰下(subacromial space)?
所以當藥物、復健治療效果不佳時,
可以給予尖峰下注射(subacromial injection)
不管是給steroid或給玻尿酸,都有不錯治療效果。
如果是鈣化性肌腱炎,只要把針戳到鈣化處,
病人就會有戲劇性的改善。

現在,您已經可以處理掉40%肩關節問題的病人了,
那另外60%呢?
請看下一回合,小弟再慢慢道來......(我累了@@)