講完了頸椎部分的身體檢查，接下來要回到肩關節囉
首先還是要講大家最常關注的：尖峰下病灶（subacromial lesion）
所謂的尖峰下病灶，包括了旋轉肌袖疾患（rotator cuff lesion）、
撞擊症候群（impingement syndrome）、
以及鈣化肌腱炎（calcifying tendinitis）。
在開始之前，讓我們複習一下旋轉肌袖的解剖學
我們可以依照位置及功能簡單地分成三群，分別是：
負責內旋（internal rotation）的肩胛下肌（subscapularis）
負責外展（abduction）的棘上肌（supraspinatus）
以及負責外旋（external rotation）的棘下肌（infraspinatus）和小圓肌（teres minor）
好，請問內旋、外展、外旋分別用何種動作代表？要如何逐條肌腱檢查其功能？
如果你是骨科住院醫師，那請提高注意，
因為據說這個題目已經幾乎是每年面試必考的基本題囉～
其實沒那麼難理解，
看看解剖位置，肩胛下肌（subscapularis）位於肱骨的前面，
所以收縮會造成內旋
所對應的動作即是向後摸屁股或女生解內衣扭扣
因此其身體檢查有Lift-off test
但是常常病人時間一久，活動度受限，手根本沒辦法轉到後側，
那你應該如何測試subscapularis呢？
你可以做abdominal compression test：影片
就是請病人把手放在肚子上，而你的手則放在病人的肚子和手的中間
請病人壓肚子，測試者去感覺其力量
如果病人會感到疼痛或無力，則有可能是subscapularis tear
第二條則是最重要的棘上肌（supraspinatus）
因為最常發炎或破掉的旋轉肌袖，就是它！
大家最常做的檢查叫做empty can test
方式是讓病人肩膀呈flexion 90度、abduction 20度，大拇指向下（thumb down）
就像是倒可樂的姿勢
這時候可以像影片中一手固定scapula（以避免scapula rotation）
另一手感受病人向上的力量，如果病人會痛、或無力，則為positive。
最後是棘下肌（infraspinatus），大家看看它的解剖位置，在肱骨後方
所以收縮會帶來外旋（external rotation）
所以檢查棘下肌就是檢查外旋的動作。
一般我們看外旋活動度，可以請病人摸自己後腦杓
更精確的方式則請病人腋下夾著手臂，手肘彎曲90度
從neutral向外轉，即可量得肩關節外旋的活動度；
infraspinatus test也是用這個姿勢，給予受試者對抗的力量
如果會疼痛或無力，則為positive。
另外一條負責外旋的肌腱為小圓肌，其檢查稱為Hornblower sign test：
講到這裡，會不會有點頭昏腦脹？
這可是肩關節理學檢查的最最基本而已喔！
秘訣是：不要死背名字，要用tendon的function、對應動作來記
這樣才會快又確實～
另外在做這些個別肌腱的檢查前，一定還會提到三個症狀
首先是painful arc，
就字面意思，就是「疼痛的角度」
當病人做活動度測試（range of motion）時，某個角度會痛，但是過了又不痛
或者說他的painful arc是abduction 60-100度（舉例）
你也可以依painful arc發生在哪個方向的動作來判斷lesion在哪條肌腱。
為什麼要特別提painful arc？
因為冰凍肩（frozen shoulder）是沒有painful arc的！
冰凍肩的活動度到某個角度之後，就轉不過去、卡住了
所以如果是冰凍肩的問題你把steroid打到subacromial space，效果一定不好
反之亦然。
還有一個較少見但還是會碰到的問題：鈣化性肌腱炎（calcifying tendinitis）
這種病人一樣非常痛，而且常在門診痛到哭（不是裝的）
除了理學檢查上會有painful arc（除非鈣化太大塊）
你可以照一下x光，馬上就可以得到診斷了。
第二個則是drop arm test
當旋轉肌袖（特別是棘上肌）發炎或破裂，將無力支撐手臂的重量，
所以手抬起後突然放開，手會突然掉下來，稱為drop arm sign
在這邊要奉勸一下大家：這真的很痛，十個有八個病人痛到哭
麻煩手放開以後要接住，對病人溫柔一點啦～
第三個是Neer's impingement test，
這通常指的也是supraspinatus tendon啦！
因為supraspinatus在把手舉高的動作時會撞擊尖峰（acromium）
撞久了當然會發炎或破裂
BTW,「Neer」是肩關節手術的太上祖師爺喔～
其實impingement sign不只是尖峰的前下緣，
諸如CA ligament、AC joint，或Greater tuberosity fracture後malunion等
都有可能減少subacromial space的空間、造成impingement
而慢慢使得supraspinatus bursa發炎或tendon破裂。
除了標準的Neer impingement sign，Hawkin還做了個modification：
做這個動作的時候，會將greater tuberosity轉到CA ligament正下方
如此一來你就可以知道impingement sign是不是CA ligament造成的。
講到這裡，有沒有發現這些病灶都在尖峰下（subacromial space）？
所以當藥物、復健治療效果不佳時，
可以給予尖峰下注射（subacromial injection）
不管是給steroid或給玻尿酸，都有不錯治療效果。
如果是鈣化性肌腱炎，只要把針戳到鈣化處，
病人就會有戲劇性的改善。
現在，您已經可以處理掉40%肩關節問題的病人了，
那另外60%呢？
請看下一回合，小弟再慢慢道來......（我累了@@）
