作者：林佳緯醫師
「醫生啊，我當年自從給X大醫院的名醫師開完刀後，手腕卻一直痛沒好過！」
這位病人一走進診間，就劈哩啪啦滔滔不絕講起他的神奇遭遇，
而聽到某大醫院名醫開過刀還被病人嫌，我心裡的警鐘也馬上敲響......
「請問您哪裡痛呢？」我小心翼翼地問他。
「這裡！很痛啊！開門、轉鑰匙、稍微用點力就酸軟無力、還會痛！」
病人舉起手，捏著稍微變形的手腕尺側，
「而且我觀察到，這塊骨頭都翹翹的！」病人壓著他的痛點告訴我。
「壓會痛嗎？」我輕輕壓一下，病人就大叫出來，
用一種極其誇張的痛苦表情哀號：
「唉唷喂呀～～醫生這樣很痛耶～～」
這時候可以發現，尺骨頭（ulnar head）就像鋼琴琴鍵一樣，
按得下去也跳得起來：
問到這邊我心裡已經有點底了，
「這裡是臨床上相當常見的問題，請讓我為您做一下檢查：」
第一個叫做Ulnocarpal stress test，其實很簡單，
就是一邊壓迫病人的尺側手腕、一邊旋轉做pronation/supination的動作
如果病人會疼痛，則為positive。
第二個叫做fovea sign test，就是壓解剖學上「fovea」的部位，
如果會疼痛為positive，代表這地方有發炎，
而這裡有Ulnotriquetral ligament、deep radioulnar ligament，
或者是融合成一體的TFCC (Triangular fibrocartilage complex)有問題。
「請問您開完刀多久了呢？」
「大概兩年多了！」
「這兩年症狀是一直持續、時好時壞、還是漸漸變差？」
「其實一直都有，不過最近真的越來越嚴重......」
「不然我先幫您照個X光，看看狀況如何。」
從X光片裡可以發現，這位病人之前因為遠端橈骨骨折，接受鋼板螺絲內固定手術，
看起來大致上骨折已經癒合，但是仍然有些地方不對勁：
1. ulnar head positive variance，也就是尺骨頭突出太多
2. 從側面照可以看到尺骨頭半脫臼，造成「翹翹的」現象
讓我們用張圖解釋：
正常來講，我們的尺骨頭都是Negative variance，
但是如果因為外傷、手術癒合不良等原因，臨床上便常見positive variance
簡單說，就是橈骨變短、尺骨因此變長，長到會撞擊遠端的掌骨啦！
「這時候怎麼處理呢？」病人問。
「請問這段時間有做過什麼治療呢？」
「我戴護腕、物理治療、針灸......都沒效！醫師我看你直接幫我開刀吧！」
基本上ulnar side wrist pain是一個常見、卻遠比想像中複雜的問題
從TFCC injury到ulnar positive variance，原因一籮筐
想要「對症下藥」已經不容易；
治療方式也是一大堆，更沒有一個公認的黃金準則
美國ASSH手外科醫學會甚至還為此寫一本書！
在跟病人討論之後，我做了ulnar shortening osteotomy的手術：
因為尺骨相對橈骨太長，所以把它切短再固定吧！
除此之外，我術中發現遠端橈骨骨折有旋轉性癒合不良的情形（rotational malunion）
因此不只要縮短尺骨，還要將尺骨頭「轉」回原本位置 (sigmoid fossa裡)
固定好，在手術台上檢測一下DRUJ關節穩定性還不錯
代表TFCC可以維持一定程度穩定性，
便沒有再進行arthroscopic TFCC repair的手術。
「現在覺得如何？」手術後我問病人，
「不痛了！」病人開心地回答，「我可以不用來回診了吧？」
「我還是建議您定期回來照X光追蹤一下啦！」
「我住台北，有問題我在台北看就好了～醫生感謝你啦～反正我不痛了！」
（醫師狀態顯示已昏倒）
【後記】
其實ulnar side wrist pain是遠端橈骨骨折術後常見的問題，
我個人認為特別是粉碎性的骨折、或骨質疏鬆的病人容易出現
因為骨折會塌陷，固定時也很容易抓不到原本的rotational alignment；
還有Galeazzi fracture-dislocation並不少見，大家卻容易忽略。
解決辦法包括把鋼板打長一點，固定完也要檢查一下DRUJ關節穩定性
不要吝嗇打一支K-wire固定DRUJ等，
這些都是手術中醫師要注意的細節。
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