Interesting stuffs in 2015 Annual meeting of AAOS：美國骨科年會有趣新玩具

每年來美國AAOS年會都會來展覽場繞繞，
今年有些新東西滿有趣的，跟各位分享一下

1. Illuminoss

利用牙科常用的光聚合樹酯，

把液態樹酯灌進像保險套的小玩意兒，再照光讓他變硬

就可以在骨髓內腔形成支撐

針對年紀大老人家、骨質非常疏鬆的狀況，可以讓醫師reduction變得輕鬆
再打上鋼板螺絲，感覺起來支撐力滿夠的

技術頁面在此

不過缺點包括樹酯雖硬，但不會吸收，
我也很懷疑那條軟軟的guide wire在骨髓腔裡面好不好放......
anyway我覺得這個觀念很有趣！

2. 可吸收金屬K-MET

一般來說可吸收金屬是指鎂（Mg），不過目前實驗階段大多三個月內就吸收光了
而且力學強度常常不夠，
這家韓國廠商 U&I Corporation 在攤位擺出他們可吸收金屬的產品
根據業務說法，快要通過美國FDA（其實這句話常聽到XD）

他們家產品是採用Mg-Ca-Zn合金，
附上pubmed連結
機械強度比鈦合金略高，Tensile/shear strength約288/156 MPa
而且約一年才吸收掉

如果這材料確定可以商業化，可以說很有潛力啊～

3. DRS (Distal Radius System)

這是一家叫Conventus orthopaedics的公司
有趣的是他們只有這項使用在遠端橈骨骨折
不囉嗦直接貼產品使用方法pdf檔

我個人覺得滿有趣的，結合screw與intramedullary implant的優點
我也問業務有沒有開發其他部位？
他說proximal humerus也有，下肢研發中
不過因為老闆覺得壓迫性骨折的產品太多了，所以不想進脊椎手術這市場 XD

btw，業務人員說其中一個老闆是台灣人啊～

4. Wrist arthrodesis nail

我們一般用在腕關節融合手術（wrist arthrodesis）的固定方式，
絕大多數都是打鋼板鎖螺絲
這家廠商想到用髓內釘的方式，真的滿特別的

把它的nail插進遠端橈骨和第三指掌骨的骨髓腔後，
利用連接桿串起來

而且可以依病人狀況調整wrist extension、rotation角度等等
雖然我還是比較習慣用鋼板鎖螺絲 XD

5. Depuy-Synthes TFNA

經過多年，Synthes終於更新自己proximal femur nail的產品線了！
今年Depuy-Synthes的場子超大，還在裡面蓋了一個體驗室
同時間有大約六組人馬直接讓醫師們從頭到尾試開一次
可見得Depuy-Synthes對這次新的產品線有多重視～

我個人用起來的感覺，大概就是Stryker Gamma 3的進化版
工具更簡單好用，
Lag screw也可以更貼進去cortex，減少impingement的問題
另外nail近端的size縮到15.66mm，也是改版的重點之一。

但是好像各家廠商的設計改來改去，都差不多了.......XD




延伸閱讀：

骨折治療 (fracture treatment)

我的Parking Day嘉年華 -- 聊聊這次TKA工作坊

骨科理學檢查

「肩膀痛真的是五十肩嗎？」（我明明還沒五十）
「手麻真的是頸椎壓迫嗎？」（醫生要我開刀怎麼辦）
「膝蓋痛真的是退化嗎？」（會不會有其他問題）
「腰痛真的要開刀嗎？」（開完刀會好嗎）

這些都是門診病人常問的問題，
我們常說「正確的診斷才有正確的治療」、「別只用影像下診斷」
骨科理學檢查（physical examination）您懂多少呢？


1. 你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查

「非」膝關節的問題

髕骨股骨關節 patellofemoral joint & IT band syndrome

十字韌帶與半月板

2. 肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 

排除肩關節的問題

尖峰下病灶（subacromial lesion）

關節囊內病灶（intracapsular lesion）

服用說明：

如果您是考OSCE的醫學生或準備考試的專科護理師，可以直接看 十字韌帶與半月板； 

如果您是臨床醫師、苦於鑑別診斷頸椎或肩關節問題，

請先看 排除肩關節的問題、「非」膝關節的問題；

如果您是骨科住院醫師，我建議您花時間把以上這些文章都看一看；

如果您是一般病患沒有醫療背景，那敬請期待近期推出的一般民眾篇 XD

延伸閱讀：

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

骨折治療 (fracture treatment)

骨折是外傷處理中最常見的問題之一，也是骨科醫師的基本功。
一般人遇到骨折第一個念頭恐怕是：能不能不用開刀？
學理上來說，如果骨折移位不多、石膏護具等方式可提供足夠穩定性，
是可以不用開刀的；
但如果移位嚴重難以自行癒合、開放性骨折有骨髓炎風險，
臨床上就會高度建議手術治療了。

而其實近年來隨著骨折內固定器的發展日益成熟，
以及「微創手術」的觀念日益風行，
大多數醫師也日漸重視「術後疼痛控制」
手術治療不但可以在非常短的時間內開始復健、恢復日常生活
也因傷口大幅縮小，病人術後的疼痛減少、滿意度大幅提昇
所以一些以前石膏打兩個月即可的情況，病人也希望以手術治療。

不過微創手術說起來簡單，做起來卻不容易。
當傳統手術劃開大大的傷口，可以完整看見骨頭全貌
再像拼圖一樣將骨折碎片一塊一塊拼湊起、加以固定
微創手術變成在X光機底下利用許多工具與技巧，
把骨頭整理回大致原貌，當然難度就大大提昇了。

微創手術有什麼好處？除了傷口小，
更重要的是減少破壞骨膜與周遭的血液供應

見上圖，骨折發生後，周遭有血腫的情形，
會因此誘發周圍的肌肉長出新的血管來供應「骨痂」(callus)的生成。
什麼是骨痂？皮膚傷口會結痂，骨頭也會啊！
這些骨痂一開始是軟的，後來慢慢變硬，就形成新的骨頭了。
說起來簡單，但手術過程中用電燒止血，同時也把血液供應破壞
那麼這個過程就會被大大影響了～
因此目前的趨勢，就是盡量減少組織破壞，以期加速骨折癒合。


關於骨折治療，網路上有非常多資料，不需一一贅述
而小弟我對於手部骨折的微創手術相當有興趣，
為什麼？因為這樣做的醫師不多啊！XD
其實不要說科技圈三個月小變化、半年大變化、一年已經改朝換代
骨折的治療也是快速進步中。
在行醫的過程中，小弟所學習、改良、甚至開發微創手術的方式
或者遇到一些有趣的病例，用簡短的文章記錄下來
有興趣的讀者可以參考參考～


1. 手腕(Wrist)

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

Scaphoid（舟狀骨）--最常見的掌骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

尺骨撞擊症候群 (ulnar impaction syndrome) -- 遠端橈骨骨折術後常見併發症


2. 手肘 (Elbow)

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture








3. 肩關節 (Shoulder)

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

近端肱骨骨折併脫臼的治療：Proximal humerus fracture-dislocation

微創近端肱骨骨折 -- 觀念與技巧分享（2015春季骨科醫學會）




另外骨質疏鬆也是與骨折密切相關的問題，
關於藥物可以看：

骨質疏鬆正流行～～簡介骨質疏鬆藥物







延伸閱讀：

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) ：排除肩關節的問題

淺談膝關節身體檢查：「非」膝關節的問題

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

近端肱骨骨折併脫臼的治療：Proximal humerus fracture-dislocation

之前寫過以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折之後，
有學弟問過我：「學長都用微創開嗎？」
也有學弟問我：「使用NCB-PH最大的價值在哪裡？」
剛好最近遇到一個很嚴重的病人，
近端肱骨骨折又合併脫臼的情形，就讓我們順便聊一聊吧！

一般我們對於近端肱骨骨折的分類有兩種：
Neer classification: 主要以碎成「幾塊」來分類

AO classification：以骨折的位置來分類

好，讓我們來看一張X光片：

看得懂嗎？讓我稍微標記一下：

GT就是great tuberosity，大結節，也就是rotator cuff所附著的地方
另外也可以看到head dislocation，沒有在關節內跟glenoid安安穩穩的對好
Neer classification屬於3-part fracture-dislocation
AO classification屬於11-B3。

對於這種骨折，我們應該怎麼處理呢？
如果就以往老師教的，大概就是換人工關節一途。為什麼？
因為一樣採用ORIF（開放性復位及內固定），失敗的機會很高！

不過近年來因為locking plate設計的突飛猛進，
對比住院醫師時代都是conventional plate，
近一兩年我使用locking plate、微創手術治療近端肱骨骨折的經驗還不錯
在跟病人分析、比較兩種方式優缺點後，家屬決定採行骨折固定手術。

手術前該怎麼計畫？這是一位88歲婆婆，發生骨折已經一週
本來因為不敢開刀所以只能躺床
我們會遇到兩個麻煩：骨質疏鬆、肱骨頭缺血性壞死的風險。

骨質疏鬆在年紀大的老人家是相當常見的問題，
目前使用locking plate可以增加固定力、減少鬆脫風險，已是公認、普遍的選擇
但在這位婆婆上可沒這麼簡單！
就算把脫臼的肱骨頭拉正，可預見會有相當嚴重的骨缺損（可能被吸收掉了）
內側缺損（medial calcar loss）也會相當厲害
所以必須植骨，也就是拿骨頭來補
選擇有三：自體骨、異體捐贈骨、或注射式人工骨
但自體骨有donor site morbidity（取骨處疼痛）、注射式人工骨吸收太快等問題
剛好敝院捐贈骨較充足，因此採行異體捐贈骨的補骨手術。

顧慮到異體捐贈骨屬於沒有「活細胞」的骨頭，癒合時間較長
雖然我們手術中會將磨碎的海綿骨（morselized bone graft）敲得很緊
骨髓腔內還加上一支fibular strut allograft（腓骨）作為支撐
跟家屬討論後我們也使用了含有生長因子Grafton，以促進生長。

但真正的挑戰還在後面，因為我們採Anterolateral approach（前外側入路）
所以要將掉出來的肱骨頭復位回去，就是一個難關
讓我用一張簡圖解釋（iphone上畫得有點醜.....敬請見諒 XD）：

打開傷口會會發現肱骨頭脫臼到前側，上面還蓋著一條肌腱
但我怎麼想也想不到，除了supraspinatus之外還有哪條肌腱這樣走向的？
思考後才了解，這就是subscapularis tendon！
因為肱骨頭在骨折後，她不是平移掉出glenoid，而是「旋轉」掉出的
所以本來位在前側的subscapularis tendon會變成在上面！（圖上）
於是我使用K-wire、以joystick method、配合ethibond拉扯肌腱的力量
很簡單就把肱骨頭復位回來（圖下）

剩下的事情就簡單多了，把inlay fibular strut allograft放進骨髓腔頂著肱骨頭
用morselized bone graft塞滿bone defect
再蓋上縫了好幾條ethibond heavy suture的greater tuberosity
就可以打locking plate惹，而我依然使用喜翻的NCB-PH：
不用打開遠端的傷口、可以利用guiding jig調整方向、calcar screw愛打幾隻打幾隻、可以自由調整鋼板與shaft之間的距離（參考文獻）

最後再比較一下術前術後：

聽我講一講好像很簡單，事實上大概花了三個小時復位、準備骨頭、塞骨頭
打鋼板反而是最快的，只花半個多小時；
印證我花蓮慈濟的老師們給我的觀念：不要迷信implant，把骨頭塞飽很重要！

小小結語：
目前病人到門診追蹤，術後的片子看起來還不錯，疼痛也減輕不少
因為骨質嚴重疏鬆（BMD -4.1）、曾多處骨折，正以Forteo藥物治療
近端肱骨骨折併脫臼算是非常難處理的情況，
hemiarthroplasty人工關節治療也不見得能恢復很好
（當然reverse shoulder可能很適合，但在台灣要自費20多萬......）
小弟提供個人小小經驗，大家參考參考～



延伸閱讀：

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之三：關節囊內病灶（intracapsular les

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture

今天來聊聊一種常見、容易被忽略的手肘骨折：橈骨頭骨折。

橈骨頭指的是手肘裡、橈骨的近端，與肱骨的capitulum相接

如果手肘外側受到外力撞擊，便可能造成橈骨頭的骨折
更嚴重的可能造成「terrible triad」糟糕三重症：

也就是：（國考熱門考題！）
1. elbow dislocation 手肘脫臼 （圖中小白線）
2. coronoid process fracture  喙突骨折  （圖中白箭頭）
3. radial head fracture 橈骨頭骨折 （圖中黑箭頭）

順便解說一下，那個白色三角形指的黑影，就是所謂fat pad sign
因為骨折、骨髓中的脂肪流出來，x光下會出現
一旦看到fat pad sign千萬要特別小心是否有手肘骨折喔！

ok讓我們再看回來橈骨頭骨折，他的分類是用Mason classification：

Type I就是沒啥跑掉的骨折，Type II定義上是大於2mm的displacement或neck處有傾斜
Type III就是整個頭碎掉了，基本上只要碎成三塊我們就算type III。
Type IV更慘，就是還合併肘脫臼，預後當然最差。

其實type III不算少見，但不好處理
傳統上可以做橈骨頭切除（radial head excision），
切掉以後一了百了，只是長期來說會因為橈骨變短、尺骨相對變長
未來手腕會出現尺骨撞擊掌骨的現象（ulnar positive deviation）
所以如果病人經濟狀況允許，我們已經很少這樣做了。
一般常見治療方式分成兩種：固定（ORIF）或人工關節置換（radial head replacement）
原則上年紀較大的病人，我會建議直接換人工關節

人工關節的好處是手術時間快、病人恢復快，
當然也可以很快開始復健，所以手術後可以在很短時間內回復到很好的活動度
否則一般只要把手肘固定兩個禮拜，手肘活動度立刻就差很多了。

那麼，難道用螺絲或鋼板固定Mason type III fracture不行嗎？
我還記得我的老師在住院醫師的時候說過：「我沒看過成功的......」
所以以往大家寧願把頭切掉也不願做ORIF，將骨折固定

不要小看這種骨折，這是令許多骨科醫師心碎的粉碎性骨折啊！
例如上圖中的橈骨頭，粉碎的部份在內側，
而不管是鎖螺絲或打鋼板，從外側都是很難同時做好復位又固定的
因此最後只好切下來，換人工橈骨頭。

不過後來在醫學會聽到前輩曾經用注射式人工骨 (injectable bone substitute)
「把碎片先黏起來再固定」的作法
因為注射式人工骨一開始是液態，很快乾掉後會變硬
這種特性很像先用水泥把磚塊固定，形狀先塑造好再鎖螺絲。
這種作法有什麼好處呢？
橈骨頭已經是塊夠小的骨頭了，一旦碎成三塊以上更是小

這麼碎的骨頭，我們通常在鎖螺絲之前，
往往必須先用K-wire（鋼針）做暫時固定，再開始鎖螺絲
這通常是一種「起手無回」的窘境，
因為一旦打的方向不理想，你常常沒得重新來一次......
越弄越碎其實很常見，這時候就會聽到自己心碎的聲音，
最後還是乖乖換人工橈骨頭。

另外一個困難點，就是橈骨頭往往在復位之後，會發現骨缺損。
為什麼？因為這裡的骨質大部分屬於海綿骨，
骨折的同時往往會被外力壓扁，所以照著關節面復位後
底下橈骨頸的地方就空掉了。

術後一週病人便覺得劇烈疼痛，不幸也有感染的症狀：

這是我收治由別位醫師開過刀的病人。
也許您會疑問，為什麼要用經皮鋼針固定？這樣不是會增加感染風險嗎？
其實這凸顯了橈骨頭骨折治療上常見的困境：缺損
看看術前的片子，橈骨頸因為骨折塌陷，根本像沒地基的危樓
鎖一支螺絲勉強撐著一定不夠緊，只好多打兩隻經皮鋼針加強固定力
運氣不好病人又感染，最後變成這樣：

請問各方高手，這時候您能做什麼選擇呢？
如果當初第一次開刀的時候，您又該怎麼選擇呢？

經過前人慘烈的經驗，遇到像下圖這種嚴重的橈骨頭骨折
（病患二十出頭，只是車禍手撐地，病人自述「輕輕」摔一下）
可以看到碎成三塊，最大的一塊還翻出來往外倒......
術前就可以預測，復位後橈骨頸一定有缺損

於是我先使用液態人工骨把碎片先「黏」回去：

術後的x光片看起來還不錯：

目前這種「先黏再固定」的手術方法後，病患恢復的速度都相當快
追蹤的x光片也沒看到鬆脫或塌陷的情形
手肘的活動的恢復速度，也幾乎同於換人工關節。
不過在台灣這些注射式人工骨往往所費不貲，
而且原本並非設計用於這種「先黏再固定」的情形
若在未來有更適合的注射式人工骨，想必能讓此類手術更方便。



延伸閱讀：

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

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文章列表

• 骨科身體檢查 (Physical Examination)

1. 你腳骨有軟Q某？淺談膝關節身體檢查

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髕骨股骨關節 patellofemoral joint & IT band syndrome

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2. 肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 

排除肩關節的問題

尖峰下病灶（subacromial lesion）

關節囊內病灶（intracapsular lesion）

• 骨折治療 (fracture treatment)

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

以微創手術（NCB-PH locking plate）治療近端肱骨骨折

Scaphoid（舟狀骨）--最常見的掌骨骨折

Hamate fracture（鎚狀骨骨折）-- 手腕尺側易被忽略的骨折

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• 脊椎手術 (Spine Surgery)

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

• Biodesign 創意魂

我的Parking Day嘉年華 -- 聊聊這次TKA工作坊

腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起

「醫生啊，我腰痛腳麻很久了，最近還越來越麻......」

我看一看電腦：71歲男性。
在門診聽到病人抱怨腰痛腳麻，是非常常見的情景，
大概來骨科門診求診的病患中，一半都是抱怨腰酸的

「那我先開單幫你照一下X光，看看是不是腰退化了。」
我像個機器人反射性的回答。
沒辦法，門診那麼多人，不這樣看不完。

「那要不要順便照一下大腿？我最近常跌倒......」

等等......「常跌倒」？
這句話讓我腦子裡警鈴大作。
一般來說，腰椎退化可能造成神經壓迫、坐骨神經痛等症狀
但是因為腰椎常見的退化位於第三至五節，
而「脊髓」（spinal cord）最低其實只到第一、二節
所以腰椎退化並不會造成病人「常跌倒」
容易跌倒一定要考慮其他的問題，如小腦、頸椎、胸椎等問題，
當然一些周邊神經病變也可能引起常跌倒的情形。

「多常跌倒？」我問。
「很常啊！而且最近越來越頻繁了。」
「那你手會麻嗎？脖子會不會酸痛？或者頭痛頭暈等等？」
「會啊，我的手最近也真的越來越麻了，頭痛倒是還好」

於是我做一下Hoffman sign：果然positive
請病人走一下Tandem gait：幾乎沒辦法走，搖搖晃晃更厲害了
敲一下下肢的DTR (deep tendon reflex)，也是hyperreflexia
（請參閱頸椎的身體檢查）
心裡就有個底了。

「可能頸椎也有問題，也幫你照一下！」
不照還好，一照驚呆了！

在頸椎的x光中可以看到箭頭所指的地方，一個小小的骨間空隙
也就是ADI (AtlantoDental Interspace/Interval)，正常在3mm以下
但這位病人變寬到約7mm之多！
這在臨床上意味著頸椎第一節不穩定或脫位之現象，往往伴隨神經的壓迫
所以我立馬安排了核磁共振（MRI）：

可以看到顱頸交接處（craniocervical junction）的神經壓迫相當厲害，

頸椎第三到七節因退化造成神經壓迫也嚴重，

因此我便請病人考慮手術治療。

考慮到病人的年紀與臨床症狀，

我建議病人採行顱頸減壓及融合手術 (Occipitocervical decompression and fusion)

而頸椎第三到七節則採椎板成形減壓手術 (Laminoplasty)

OC fusion是一項難度相當高，而風險也很高的手術

因為高位頸椎手術一個不小心，病人可能就癱瘓掉了

最後手術順利，病人的恢復也不錯；

特別一提，椎板成形術有難度不高、減壓效果足夠、併發症少等優點

而且手術後病人還保有一定程度的頸椎活動度

相對於頸椎融合手術有較高併發症、費用較高等缺點，

我們在慈濟體系醫院大多採行這個手術方式。

病人手術之後手腳麻木感改善了，連腰痛也改善不少

從手術前止痛藥根本沒效，到手術後不太需要吃止痛藥

這樣改善的幅度可以說非常明顯。

「醫生啊，為什麼我要開頸椎不是腰椎？」

我想起手術前阿伯這樣問我。

「像這種程度的腰椎退化，我想很多醫師看到都會建議你開腰椎。

你可以看到其實腰椎椎間盤退化也嚴重，神經也有壓迫。

但是我好幾個頸椎開刀的病人，手術前也有背痛的症狀，

不過頸椎手術後，這些背痛都改善很多，

也考慮到您年紀大，一次開兩個地方怕負荷不來，

所以我覺得可以賭一賭，先只開頸椎就好。」

「現在您還想開腰椎嗎？」術後門診追蹤時我問阿伯。

「我腰痛好很多了！」阿伯咧開大嘴，用燦爛的笑容回答我。

但我心裡想，有多少類似這樣狀況的病人被抓去開腰椎、症狀又改善不多的呢？

只好帶學生、或跟學弟妹分享經驗時，多提醒一下，身體檢查是很重要的。

延伸閱讀：
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