難治網球肘？關節內視鏡來治療！

 

作者：烏日林新醫院骨科智慧微創中心主任 林佳緯醫師

「醫師，我肩膀酸到手肘，台北的醫院說我五十肩幫我做了關節鏡，肩膀比較鬆但手肘還是酸......」

「那妳把手舉到頭上，會比較輕鬆還是比較不舒服？」

「比較輕鬆一點，但手肘差別不大」

「根據一招診斷肩頸酸痛的原則，我認為頸椎神經壓迫造成的症狀不能排除。我們先做復健看看！」

病患在門診照完X光，的確發現第五六節的確有稍許退化的表現（參考:腰痛病人開頸椎？從一位病人的治療經驗談起)，但手肘局部的壓痛也引起我的注意：

「過去手肘有類似症狀嗎？」

「有，我因為網球肘已經在診所打過好幾次類固醇，每次都撐不了太久。我頸椎做過復健，以前曾經手麻過，現在脖子痛和麻感都不見，但是手肘痛仍然會。」

「除了類固醇，還有震波和PRP（高濃度血小板）注射治療......」

「其實我都做過了......PRP的確可以撐比較久，但過一陣子還是又痛起來。」

「那看起來可能只剩關節內視鏡治療一招了，我來跟您解釋一下。」

跟腱破裂--微創修補手術

作者：林佳緯醫師

「我在籃球賽跳起來著地時，聽到小腿肚啵一聲......然後就沒辦法站起來了。」

病人一拐一拐走進診間，指著瘀青的小腿肚和略微腫脹的腳後跟說，

「我去看過診所，診所復健科醫師用超音波掃過，建議我來醫院做核磁共振MRI，並且告訴我可能要手術。是真的嗎？所以我跟Kobe和Durant一樣囉？哈哈～」

上臀神經：常被忽略的腰痛病源

作者：林佳緯醫師

「醫師，我左腰這邊很痛，還會痛到大腿前側，甚至會麻！」

「醫師，別家醫院醫師說我腰退化滑脫要開刀，真的嗎？」

「這麼嚴重是坐骨神經痛嗎？我痛到沒辦法走路超過十分鐘」

有許多病人甚至坐著輪椅進門診，治療後用走的出去。林醫師到底用了什麼魔法？

沒什麼秘訣，我只是比別的醫師熟悉一群愛惡作劇的感覺神經。

常被忽略的上臀神經

上臀神經位於骨盆上緣，是一群從腰椎神經分支出來的感覺神經，從髂骨外側分布到內側薦髂關節外緣。這群神經躲在骨盆上一層薄薄的軟組織內（thoracolumbar fascia），一旦軟組織發炎起來，神經便跟著受到刺激、造成疼痛，這樣的病症，我們叫做「上臀神經纏套」（superior cluneal nerve entrapment）。

© Image courtesy of Andrea Trescot, MD

圖片中可以看到骨盆上緣幾條小小細細的神經，就是傳說中的上臀神經。分布得比較內側、靠近薦髂關節（Sacroliliac joint, SI joint）的則為中臀神經（Middle cluneal nerve），臨床上跟薦髂關節機能失調（SI joint dysfunction）症狀類似、有時候不太好分辨，但治療大同小異，都可以先以類固醇注射確定病灶。

2021遠距醫療重要趨勢：植入式感應器（implantable sensor）

 

作者：林佳緯醫師

全球疫情不只衝擊經濟層面，醫療體系也因此面臨巨大轉型需求，從過去集中式已追求高效率的形態，被迫往分散式、遠距居家模式調整。

在這股浪潮下，隨著美國保險給付增加了「遠距生理資訊監測」與「生理資訊判讀」，不只許多新創紛紛加入，骨科大廠也開始從過去院內高價醫材儀器設備，涉足數位遠距居家醫療領域。

遠距醫療的浪潮

「遠距病患監測（Romote Patient Monitoring, RPM）」是一個早就出現、世界各國耕耘多年的名詞，隨著Fitbit, Apple Watch等穿戴式裝置的普及、武漢肺炎全球疫情，2020年後從醫療環節的「配菜」變成現代醫療不可或缺的「標配」。

過去大家談到RPM，大多諸如雲端血糖記錄或持續血糖監測（Continuous Glucose Monitoring, CGM），最廣為人知的是Dexcom G6、Abbott Libre、Medtronic Guardian sensor，植入式CGM sensor如Senseonics的Eversense。大家可看這個產品比較的文章。台灣則有智抗糖、華廣的藍牙血糖機與app等解決方案，利用這些資訊工具，讓病患即使在家、也能夠與醫療團隊有充足資訊聯繫，持續高品質的照護。

圖片來源

英華達也有推出全家寶，整合血壓、血糖、總膽固醇、尿酸及心電圖五種生理量測，仁寶也有糖尿病照護app愛糖寶，好像沒有連網就不潮似的。

不過如同我們一直在強調的，產品想要進入醫療實際環節，最困難的往往不在科技，而是保險給付與流程整合、讓所有參與的stakeholder都有幫助或賺/省到錢，才有可能建立完整系統。而我想大家都會同意，「數據」是核心工具。

如同我之前在「骨科術後智慧復健？效果篇」所提過的：

「數據可以改變人的動機，病患若缺乏動機做運動復健、再好的藥物或治療也改變不了機能下降的現實；反之若能增加病患動機、增強信心、正向循環，臨床上常常可以看到超乎預期的進步」，

站在醫療provider的角色，各種產品功能大同小異，病患順服度（compliance）與黏著度（adherence）會是重點；而對於慢性病患者，「起頭」和「維持」都很困難，想一想，每天像阿輝伯每天量血糖需要強大的自律與決心，從第一天在家開始驗血糖、到怎麼數十年如一日每天認真驗血糖，都是門檻。

如何降低病患心理門檻、或營造儀式感、並持續送出生理資訊數據給醫療提供者，糖尿病照護因此發展出CGM這類解決方案，其他領域也有植入式感測器（implantable sensor）的發展。

前十字韌帶重建新觀念：前外韌帶合併重建（Combined ALL reconstruction）

 

作者：林佳緯醫師

關節鏡前十字韌帶重建已經是多年來治療「十字韌帶斷裂」的黃金治療準則，在美國，每年約有20萬例的十字韌帶重建手術，對於從事運動醫學領域的骨科醫師，前十字韌帶重建手術可說是專科訓練的基本功。

運動醫學領域對於前十字韌帶治療也不斷進化，從十年前的傳統transtibial high femoral tunnel演變成anatomical femoral tunnel，近年來也越來越多醫師開始討論一條關節外的韌帶：前外韌帶（Anterolateral ligament），許多基礎生物力學研究證實這條韌帶讓關節的旋轉穩定性更高，而臨床研究則發現可以降低重建的十字韌帶再斷裂風險。

什麼是「前外韌帶（Anterolateral Ligament, ALL）？」

圖片出處

極致微創？正前路徑微創髖關節置換手術

 

作者：林佳緯醫師

近年來各種手術講究「微創」已然是全世界主流，傷口小、破壞小、恢復快、即使費用較高，仍是許多期待「縮短術後恢復時間」的病患熱門選擇。

「醫師，保險額度還夠，我想用比較好的材質，或者自費做微創手術。」

「醫師，老人家術後會不會沒辦法走路？」

「醫師，聽說髖關節手術可能會脫臼，怎麼避免？」

這些問題只要病患詢問手術細節時，幾乎都會想要跟我們討論，而不論美國與台灣，都有越來越多醫師開始改用「正前路徑微創髖關節手術」，達到恢復快、併發症少的目標，甚至在美國因為保險制度關係，也越來越多醫院的骨科醫師做「門診手術換關節」（outpatient surgery），開完刀當天就出院。而他們大多採用的，就是「正前路徑微創髖關節手術」。

根據美國髖與膝手術醫師協會（American Association of Hip and Knee Surgeons）於2016年的調查，在美國已有約30%醫師採用正前路徑髖關節手術。

手術如何進行？

想創新？你得建立新系統！

 

作者：林佳緯醫師

前陣子寫了篇「給醫學工程創新者的建議」，就有醫師朋友敲碗寫一篇給醫師的。其實滿多場合會遇到熱血的年輕醫師有志於創新之路，趁疫情期間比較有空，身為過來人給點建議，希望大家少走點冤枉路。

不知道大家有沒有經驗？有一些創新的想法，有些還沒實現就死了，有些實現了卻長不大；明明一開始覺得自己是破壞性創新（Disruptive Innovation），為什麼世界還是照原有的規則走？或者費盡千辛萬苦建立了新制度，主事者一走馬上恢復原制？丟病歷也沒人理你？明明我的產品性能好又比外國貨便宜，為什麼醫師試用完卻賣不出去？

遠在2014年，我在成大醫工上完醫療器材創新的課程，一回頭就在醫院舉辦人工關節訓練工作坊。從來沒人在醫院做過這樣的事，參加的同仁也覺得滿實用，但我2016年從美國結束STB program回台灣後又舉辦一次後，就再也沒辦過。反而嘉義長庚、成大醫院骨科部等比我優秀的朋友前輩，幾乎例行性舉辦住院醫師的訓練工作坊，還拓展到各種不同術式。就結果而言，我創立的工作坊是失敗的，即使這樣的形式有切中需求。

我也觀察到思維模式的差異，在台灣大家很習慣me too或me better，太新的創新不是沒人理，就是要去跟科技部的Buzz word熱潮（IOT, AI, AIOT...），不跟死得更快，可是連Buzz word都明明已經落後美國兩年了。

因此，我有一個建議：不要為創新而創新，可以改問：「為什麼你要創建新系統？」