作者：林佳緯醫師
關節鏡前十字韌帶重建已經是多年來治療「十字韌帶斷裂」的黃金治療準則，在美國，每年約有20萬例的十字韌帶重建手術，對於從事運動醫學領域的骨科醫師，前十字韌帶重建手術可說是專科訓練的基本功。
運動醫學領域對於前十字韌帶治療也不斷進化，從十年前的傳統transtibial high femoral tunnel演變成anatomical femoral tunnel，近年來也越來越多醫師開始討論一條關節外的韌帶：前外韌帶（Anterolateral ligament），許多基礎生物力學研究證實這條韌帶讓關節的旋轉穩定性更高，而臨床研究則發現可以降低重建的十字韌帶再斷裂風險。
什麼是「前外韌帶（Anterolateral Ligament, ALL）？」
這是一條當住院醫師時從沒聽過的韌帶，過去當身體檢查時發現前十字韌帶斷裂、合併有外旋不穩定時，會當做LCL（Lateral Collateral Ligament, 外側側韌帶）或PLC（Posterolateral Complex後外側複合韌帶）損傷、加做LCL/PLC重建。
150年前一位巴黎的名醫Segond在解剖時，發現膝關節外部有一條「纖維組織帶fibrous band」，但後來被漸漸遺忘；直到一位比利時的骨科醫師Dr. Johan Bellemans、以及他在University Hospital Leuven的同事，2013年發表在Journal of Anatomy，將這條韌帶命名為「Anterolateral ligament, ALL」，並清楚描繪出其解剖構造與實際功能。
這篇研究解剖了41隻膝關節，發現有97%都有ALL的構造。關於ALL的生物力學特徵也陸續出爐：
- 單將PL bundle切斷，不增加anterior translation與rotation (Monaco et al., 2012)
- 當膝關節屈曲(Flexion) 超過30度時，ALL比ACL更有效防止脛骨內旋(Tibial internal rotation)，也與Pivot shift test positive高度相關
- 於不同角度下、防止脛骨前移(Tibial anterior translation)的能力，ALL弱於ACL
臨床上我們遭遇過ACL重建手術後再次斷裂或鬆脫的病人，會不會就是ALL也受傷、但我們沒做修補或重建的關係呢？
過去做雙股ACL重建就是希望PL bundle可以控制旋轉穩定性，雖然生物力學已經證實single bundle與double bundle無明顯差異，針對旋轉穩定性的議題原來關鍵在ALL嗎？
如果每個病人都做ACL+ALL的重建，會不會過度限制脛骨內旋呢？這些都是值得後續觀察、值得再深思探討的問題。
何時要做ALL重建？
JBJS 在2017年的文章裡認為，手術的適應症包括：
- Young age (<20歲).
- Participation in pivoting sports or a high-demand athlete. 頂尖運動員
- Evidence of a high-grade pivot shift on examination. 高度旋轉不穩定
- Evidence of a lateral femoral notch sign on preoperative imaging. 術前X光發現遠端外側股骨有凹窩
- A Segond fracture.
- Revision ACL reconstruction. 重修的ACL重建
- Chronic (>=12 months) ACL injury. 慢性的前十字韌帶斷裂
那何時不建議做ALL重建呢？
- 原本的ACL graft不管三折或四折，直徑都<7mm，這通常意味著ACL重建可能會失敗。
- Lateral compartment arthritis 外側膝關節炎（relative contraindication）
- 骨科醫師不熟悉 XD
手術重建方式
目前主流的手術方式是以「經皮韌帶重建（percutaneous ）」，只需額外2或3個小傷口將肌腱方別一頭固定在股骨遠端、穿過皮下後另一頭固定在脛骨近端，即完成ALL的重建，因為ALL原本就屬於關節外（extra-articular）的韌帶。
網路上隨便一找就好多種重建的方式，傳統方式多須用大傷口進行；而經皮的韌帶重建雖然傷口小，往往需要好幾顆縫線錨釘（knotless anchor），在台灣，光兩顆錨釘就需要自費約65000、還不含內視鏡與十字韌帶自費材料等，對病患不啻是一項負擔。我的好友林口長庚邱致皓醫師提出一項簡化的手術方式，只需一顆自費的縫線錨釘（knotless anchor）就可搞定，不但可縮短手術時間、降低手術難度，還更便宜，真是骨科醫師和病患的福音！
本圖來自這篇手術方法的內文，作畫的是傳說中STB fellow、色鉛筆女神 Emma Cheng，她有週邊商品和Line主題喔！
我目前照著這個方法做了幾位病患，果然步驟簡單、病患術後旋轉穩定度明顯提昇、術後疼痛改善與功能恢復速度似乎也增加了。另外我有一位病患使用異體捐贈肌腱（Allogenous tendon graft），可以把ACL graft做得夠粗（8-9mm）、ALL也可以做到5-6mm，完成手術確認穩定度時，真是非常感動。以上經驗提供給大家參考！
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