淺談階層社會

作者：林佳緯醫師


前幾天在臉書轉貼了羅輯思維185「即將到來的階層社會」觀後心得，沒想到滿多人分享，還接到蔡依橙校長邀約在Google hangout跟大家一起討論，不過因為美國時間在半夜四點，就算醒著魂魄應該也很難回來只好婉拒，貼篇blogger跟大家分享分享我在美國體驗到的心得就好。

1. 醫師=中產階級

醫師沒有高人一等，就是中產階級，影片中提到的中產階級特徵我們都有。認真做研究、認真提昇技術、認真教學，為了就是提昇「被選擇的價值」。或許你可以說，我們也不斷在做決定啊！為病患挑選合適的治療方式、選擇團隊成員、選擇執業場所，這樣還算中產階級嗎？

用一個簡單方法：當你提昇自己價值，是越努力工作、自己時間越少還是越多？辛苦的工作、傑出的表現、換來可支配的時間減少、薪水與工作時數成線性相關非對數相關，比較像藍領階級吧？


當然開診所開成企業，或成為假日飛刀手、四五十歲就賺到足以退休的薪水，讓時間支配完全隨自己意思，另當別論。但，有多少人？年輕醫師還有多少這樣的機會？

2. 思想顛覆

想要向上爬一個階層的確非常辛苦，看世界的方式需要徹底顛覆。

你覺得講到「賺錢」就渾身發癢、好像格調整個low掉嗎？講醫德就可以忍受越來越低的薪水嗎？然後更努力的工作以維持那個水平？想跟醫院negotiate薪資又覺得拉低自己格調？

我在美國這一年把積蓄幾乎用完，計算家庭支出時重新體驗貧窮的恐懼，後悔沒聽老婆的話早點去開Uber（不過已經登記駕駛、只差去驗車了），比較之後才能體會，台灣非常低的消費水平，讓身處粉紅泡泡里的我們早就失去想賺世界更多錢的動力。

在台灣月薪一二十萬已經很好過了，在灣區我家一個月就燒掉一萬美金。在台灣資深工程師六七萬塊台幣可能就請得到人，在灣區雇工程師，加保險每年20萬美金是家常便飯。

跟創投談投資，除了要說服他們這家公司、這些產品的市場規模有多大、市場策略如何（一直談錢），還要思考如何提高創投的投資回報率、考慮創投本身營運成本（一直談錢），跟夥伴也要談股權分配與薪資（一直談錢）。在醫院當醫師的時候，就算當主任恐怕也不需要一直談錢吧？

在醫院聊的是哪個病人好機車、哪個病人好像會告你，抱怨健保與財團如何苛刻醫師；在這裡我們談的是如何全球布局，如何花最少的錢、最有效率的方式通過法規認證、如何讓製造成本只有目標售價10%以下（別誤會，我們是高單價產品，把專利法規認證算入成本其實賺不多）、如何最短時間內讓公司有正現金流。

再回來看台灣年輕醫師的職涯困境，就知道：用腳投票可能最快。不管是到國外找尋當醫師的機會，或利用自身優勢跳出醫療的圈圈。

3. 順服的綿羊

我記得高中的時候，我爸有次在整理花園，揮揮手叫我過去。我家那時種了一排七里香，我爸喜歡把枝葉修剪得整整齊齊的。他指了指長得比較突出的枝葉，說「看到了沒？」然後刷的一聲剪掉。

「做人不要強出頭，你越特別，越危險。」

看完影片我想到這件事，恍然大悟：這是中產階級的生存智慧啊！從小教育我們要當順服的綿羊，是有道理的。我不禁思考，身處領導階層的父母，是如何教育他們小孩的呢？

是弟子規這種注重服從的教條嗎？

小孩不好好吃飯讓人火大，用棍子最快。但你知道、負向回饋矯正兒童行為的效果遠差於正像回饋嗎？當小孩出現你不喜歡的行為，你只想趕快叫他「乖」，還是願意花時間陪他「做一遍你期望的正確行為」、孩子大一點可以溝通時還解釋原因？你希望孩子是順服的綿羊，還是會思考的老鷹？（有興趣可以參考Kazdin method的書、影片）

我想聊教養應該另外寫一篇慢慢講，不過連蔡校長直播裡面好像討論了不少，所以忍不住多寫了一些。也分享一個有趣的觀點：蔡校長提到做家事給零用錢，這我們夫妻也討論過，但採取的策略不同，給小孩零用錢鼓勵看書，他的書就會越看越薄；做家事我們定位是「份內的事」，所以「集滿十個好寶寶章才能用Dyson吸地板」、「表現好才能幫忙掃地」等等，就算未來長大一點要發零用錢，也採取類似目前的作法。

4. 關於階層

活越久、看的事認識的人越多，越明白「階層」是從古至今的常態，甚至是維持社會穩定的架構（非專家觀點勿戰），所以從教育、商業、政治等等各個層面，都是Hierarchy的體現。像羅胖講的，幸好東方社會還不到美國這種超穩定的階層，能做的就是看清現實，教養下一代時不落入階層底部的思維。

至於能不能往上一層出人頭地？你想想，當你是上一階層的人，會讓孩子落入下一階層嗎？上面的人不下來、下面的人拼命上去，這合理嗎？住院醫師往醫學中心擠主治醫師位子、期待有天當主任當院長，有這麼多院長嗎？大老們沒孩子嗎？要犧牲多少家庭時間、表現多麼傑出、表現得多忠心，才爬得上去？我的看法是，M型化的光譜會越拉越開，你以為往上爬，其實是掉得慢一些而已。 

而我的願望很卑微，不期待往上一個階層，只希望不要掉太快，家人過好的生活。希望努力工作，可以換來更多可支配的時間，不用五六十歲還要值班半夜開骨折，不用為了一台刀賺兩三千塊擔心病人不滿意被病人告，不用為了維持診所營運一週看18個診。

而目前為止，看來沒背景的台灣年輕醫師，待在原地靠努力就解脫的機會，很渺茫。



延伸閱讀：

醫療系統崩潰的系統動力學

傻孩子

健保，何去何從？

談近日健保原廠藥差價、重複用藥核扣政策

醫材開發 | 醫師常有的盲點

各國鼓勵新創產業之制度比較

作者：林佳緯醫師


前些日子科技部官員浩浩蕩蕩帶領了台灣許多高階長官來美國，一方面參加Bio的會議，一方面請STB fellow們報告一下在美國所學所見。當時我們幾個STB fellow覺得一般的presentation太無聊，還不如讓大家來場design thinking體驗，首先就是設身處地為使用者考慮的同理心。

我們從王醫師觀察到的臨床問題出發，介紹完Stanford d-school所推行的design thinking、及如何應用在這個案例（小活動本身就是實踐d-school的理念），就由不同的fellow切入不同的困難點。我負責講團隊招募，蘇英傑醫師講government funding與各國法規差異，何宗穎醫師講合約綁身的困擾與矽谷「moonlighting」的文化。

蘇醫師整理的資訊相當好而完整，恰好我的團隊也面臨一樣的問題：funding，所以把蘇醫師演講的內容整理到blog。

美國

STB program半年心得

作者：林佳緯醫師


來美國超過半年了，雖然最近有點忙，還是要抽空寫寫心得（其實已經拖很久了XD）。

簡單的說，我覺得這半年根本像獵人Hunter x Hunter的貪婪之島篇，就是真人RPG這一段。有興趣的人麻煩把漫畫翻出來，如果不像我這麼狂熱每集買（都結婚前買的老婆不用查了），請教Google大神也是可以的。

基礎念能力訓練

小傑和奇犽接受比絲吉特訓，最初只是念能力的基本應用，再慢慢進步到不同系的念能力，像小傑是強化系，但是也要學習變化系和放出系的能力。我在這半年加入Stanford Biodesign course，也有點這味道。身為醫師對醫療問題最了解，但也必須學習工程方面層層解題的方法，以及商業分析的邏輯。

以前覺得一項產品只要醫師看到臨床價值，就一定可以成功；現在知道：沒有專利人家根本懶得聽你的案子，有了專利沒有工程師也沒辦法做出prototype，有工程師也不一定過得了FDA審核，過得了FDA審核也不一定Medicare等reimbursement會買單，像Soundbite募了八千萬美金、Medicare不給付一樣公司關門大吉。

藉著這半年的訓練，我把自己的project從頭到尾大更新了不知道幾輪，也努力的補足原本殘缺不堪的story telling，釐清許多可能會讓計畫失敗的環節、並一個一個處理好。最近開始找天使投資人pitch，大致上投資人都持正面看法。

我還發現很有趣的事情。有些名滿天下的前輩，跟他講你觀察到的問題與解決方案，有時會覺得鬼打牆，怎麼他一直說些很官腔的答案？很像貪婪之島、瑪莎度拉的NPC商店老闆，如果你沒有解開某些任務或達成某些條件，他們就只用同一個答案敷衍你。如果你思考層面不夠深入、解決方案不夠實際、商業模式不夠清楚，程度不像business而像學校scientific project，這些前輩也很難給你有價值的回應。

Observation on Trend

作者：林佳緯醫師


轉眼間來美國已經半年了，也參加Stanford Biodesign Innovation course兩個學期，這週是final presentation，就來談談個人心得與趨勢觀察。

趨勢

1. 大家都往consumer product靠攏。沒辦法，去分析一下就知道，做「使用場景只在醫療院所」的產品，risk matrix一片紅啊，可能大家都在reimbursement卡關了。傳統只給臨床用的醫療器材不是不能做，但在ACA（Affordable Care Act，俗稱歐巴馬care）後也越來越難做了。

不過在第二場presentation的時候，panel反而對大家做consumer product有點不耐。consumer product雖然法規上比較簡單，頂多class 1 or 2 with 510(K) predicate，相對的別人進入的門檻也就不高，被取代的風險也大大增加。

[Biodesign] Development planning

作者：林佳緯醫師


最近幾次Biodesign innovation的課實在很精采（還是因為進入實戰階段所以很實用？）這禮拜請到Shockwave medical Inc.的CEO Daniel Hawkins來談commercialization & development planning。

醫材創新過程其實很複雜，Stanford Biodesign Innovation course提供一個初學者也可以很快進入狀況的模版，只要照著教科書上的methodology去做，其實像不像八分樣，都有一定的水準。但是真的動手做了，就會發現其實錯綜複雜，很多時候「先申請專利保護概念」還是「先確認可行性」這種問題，像雞生蛋蛋生雞的問題，難解得很。

也因此這堂課讓我收穫很大，也反省一番。直接講結論：「先用最便宜快速的方式驗證概念，然後立刻申請專利，再一步步往下走。」

我在臉書上開了一個討論串，沒想到釣出不少業界高手、臨床醫師來討論，有興趣者可以參考。

醫材開發 | 醫師常有的盲點

作者：林佳緯醫師


踏入醫材開發我也算新兵，不過因為臉皮比較厚常纏著前輩問東問西，所以比起有興趣但仍在白色巨塔孜孜紇紇打拼的醫師們，多了一些認識。前陣子一些朋友跟我討論他們的想法概念，以及最近台大醫院即將舉辦的biodesign workshop，我覺得醫師們有些常有的盲點（好啦我承認自己都有過），應該跟大家分享分享。

1. 不做功課

臨床上看到問題，常常會很自然有個「這件事怎麼做怎麼做就可以解決啦」的想法，或者偶然間聽到某種工程技術，覺得可以應用在某個問題上，就覺得這個concept一定會成功。

很不幸的，我看過好多的例子，失敗的卻佔絕大多數，而最多死法其實是第一關：專利。以前搜尋專利可能要到USPTO，個人覺得相當難用，現在其實google patent search就可以找到相當多的專利。我的經驗是，常常隨便一找就看到一堆設計比自己更巧妙的專利。

不過許多時候也可能因為關鍵字下得不夠好，所以找不到相關專利，別高興太早，建議多想一些關鍵字，例如Stanford biodesign innovation課堂上會建議10組以上的關鍵字，以免漏掉其實人家已經申請好的專利。

另外從Assignee（專利所有權人）或該專利引用的專利（citation/cited by）再延伸出去其他專利，也是個好方式，反正就是盡所能尋找專利，以免忙了半天人家早走一步等著告你或要你授權金。

如果不想自己做專利搜尋，矽谷行情價2000美金做「初步」專利搜尋，要完整報告約8000美金。台灣專利事務所會便宜一點，不過也不會差太多。（意思就是麻煩乖乖做功課啦！）

關於專利二三事

作者：林佳緯醫師


雖然我人在美國，不過台大/台大醫院將於近日內舉辦一個NTU Biodesign Workshop，因為需要用到STB fellow方面的資源，需要協調「台灣矽谷醫材創新推廣協會」（沒錯，就是我們已送件的協會），所以還是答應幫忙出出主意打打嘴砲。

台大不愧是台灣第一把交椅，短短時間內招便額滿了，看看名單也是臥虎藏龍。不過有與會醫師問到專利所有權的問題，我覺得也是初入Biodesign世界的醫師們共同的疑惑，趁這機會澄清一些問題，對大家都有幫助。

這位醫師的問題如下：

「為何此工作坊所產生出的智慧財產權將隸屬台灣大學及台大醫院共有？在沒有任何設備與資金協助、並得到實際成果的情況下，就將有發展潛力的生技構思當成智慧財產權收歸臺大所有，這項規定將為大大影響到討論強度與深度，即便有好的構思或想法也可能會因此不願多談。

智慧財產權的保護在生計產業未來的發展覺得是必要的，若是在workshop並不能保護參與者的權利，我們要如何竭盡所能的構思新想法呢？」