作者：林佳緯醫師
近端肱骨骨折是一項臨床常見的肩部骨折，一旦發生除了疼痛、生活品質受影響，若骨折不嚴重、採取保守治療往往需要相當久的時間復健，才能恢復到一定程度；但手術治療「併發症不算少」，因此骨科醫師們仍盡力提昇手術品質，醫材大廠也紛紛改良設計。近年來雖有反式全肩關節（Reverse Total Shoulder Arthroplasty, RTSA）用來治療複雜而嚴重骨鬆的患者，但骨折內固定（Open Reduction Internal Fixation, ORIF）仍是多數醫師治療首選。
自2015開始，微創內固定手術已經是林醫師的例行性作法，自2018年開始，美國大廠Zimmer在與Biomet在合併之後，開始在台灣推展原屬於Biomet的ALPS系統。使用於近端肱骨的ALPS-PH鋼板，更是讓林醫師大為驚艷，個人認為許多設計細節
病例一：79歲女性，右近端肱骨骨折，嚴重骨鬆，完全錯位，屬於非常不穩定的骨折。術後一個月已能抬舉近90度。病患在診間告訴我：「有時候覺得肩膀熱熱的不舒服，我拿佛珠冰冰涼涼敷在肩膀，然後告訴佛祖我還有任務沒完成，欸，好像好得比較快捏。」
病例二：59歲女性，右近端肱骨骨折，骨質疏鬆，骨折雖未明顯移位但碎裂嚴重（4-part fracture）。術後四個月內均未再回門診。病人聳聳肩：「我覺得沒什麼大問題就沒回診啊，傷口我也會自己照護，這次回診是為了開診斷書。」右肩抬舉已超過135度，可完成大多數日常生活動作。
這塊Zimmer-Biomet ALPS-PH鋼板，為什麼讓林醫師如此驚豔呢？讓我們複習一下「微創近端肱骨骨折手術 -- 觀念與技巧分享（2015春季骨科醫學會）」文章內容，其中提到的Cuff suture、Calcar screw、plate position剛好可以回答：
Cuff Suture
在復位骨折的過程中，我們經常需要合併使用：elevator撐起塌陷的肱骨頭、Cuff suture拉緊旋轉肌袖的肌腱、K-wire做遊戲搖桿（joystick method）等多種方式，因為近端肱骨骨折發生螺絲鬆脫、肱骨頭嚴重塌陷等需要再開一次刀的問題，往往與一開始的復位不佳有關。
當我們用縫線穿過肌腱並拉動以復位後，縫線通常會固定在鋼板上，讓可能因骨折而鬆弛的肌腱有較強的張力。但傳統鋼板若想要固定縫線，必須先將縫線穿好才能開始置入鋼板，否則一旦鋼板鎖好螺絲，縫線已經沒有空間供醫師固定了。Zimmer-Biomet ALPS-PH新式鋼板，供醫師固定cuff suture縫線的側洞不同於傳統鋼板，穿線時非常順手簡單，縮減許多手術時間。
Calcar Screw
Calcar screw功用近似於kickstand，就像腳踏車停車架、或窗台底下立架，只需要一小支，就能撐起很重的物品。過去的鋼板設計大概就一支或兩支Calcar screw，但這塊新型鋼板最多可打到七支！就林醫師個人經驗，傳統鋼板常見的head collapse、也就是肱骨頭略微塌陷的現象，使用新式鋼板後均未發現，即使因骨鬆或癒合不夠好、追蹤的x光發現螺絲略微鬆脫，整體Neck-shaft angle（肱骨頸-肱骨幹夾角）仍維持得相當好。
不諱言的是，近年來病患的醫療保險涵蓋範圍往往相當不錯，在實支實付範圍內我通常請病患考慮使用生長因子（DBM/BMP-2）以促進骨折癒合。上述兩位病患均有使用，79歲病患於第二個月便在x光片見到骨痂形成。
Plate Position
另外一個其他醫師常問我的問題是鋼板位置。傳統鋼板位置較高，這樣感覺大結節的固定力才會夠，ALPS-PH官方建議的擺放位置較低，會不會固定不了大結節骨折碎片？
個人的經驗是，大結節碎片應該設法另外以螺絲固定，鋼板擺放位置較低，是為了讓Calcar screw的角度更大，生物力學上可以承受更大的載重、肱骨頭塌陷的風險因此減少。鋼板位置低一些，還可以避免鋼板引起撞擊症候群的風險。
醫師若真的無法放心，可以採用ALPS-PH的high plate，仍可覆蓋大部分的大結節。
未來展望
因為林醫師以往都是使用Zimmer NCB-PH locking plate，有專屬的微創手術對準工具，傷口可以更小、操作更為方便，但官方建議NCB螺絲角度為15度，若要打出大角度的Calcar screw，會比較辛苦，須靠術者free hand進行，因此近年來為了calcar screw才會改使用ALPS-PH系統。聽說Zimmer-Biomet已在研發ALPS專屬的微創對準工具，希望很快可以在台灣市場見到。
ALPS系統有一個大賣點，就是用來預鑽螺絲孔的袖套（sleeve）會預鎖在鋼板上，對於傳統大傷口的手術可說相當方便。但在微創手術時，部分的袖套剛好會接觸、甚至傷害到腋神經（axillary nerve），因此必須先暫時移除，等到要正式鎖螺絲時再鎖上袖套。未來若有專屬的微創對準工具，應可解決此一問題。
話說回來，骨質疏鬆的患者，還是建議補充鈣質、多運動、曬太陽等，嚴重者搭配藥物治療，最好不要發生骨折啦！
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