作者：林佳緯醫師
藍弋丰醫師10/22在民報發表一篇好文：「【藍圖】美國健保合作社倒閉、英國醫師抗爭，健保未來何在？」對於目前健保下醫療人員困境、對比於美國瀕臨失敗的健保合作社與英國公醫制，都有一番精闢的分析。但文章所提到的解決方法，拙見略有不同之處：
1. 期待有魄力的領導者
文末提到，期待有魄力的領導者。我卻覺得只會是個夢想，即使民進黨執政也沒有辦法改變。相反的，我相信現實世界中健保與衛福部會繼續壓榨醫療人員（或者利用醫療人員壓榨醫療人員），讓醫療崩壞加速，毀壞之後才有新生的機會。
再者，與其期待領導者，醫界自己（或我們花許多時間抱怨的後生小輩們）動手做出什麼改變？我始終認為，由下而上的改革才是最實際的作法。
2. 「醫學中心」與「社會救濟」
文章中的解法粗略分為「醫學中心」與「社會救濟」，我以前也這麼想，但慢慢覺得這種想法是「每家醫院都想成為醫學中心」的延伸。在台灣區域醫院、地區醫院為數不少啊？每家都變醫學中心或公醫體系，實際上不太可能。而且要養尊處優的台灣人只能上社會救濟的醫院、被貼上「窮人」的標籤並不容易，中產階級是消失中但還為數眾多，所以這些醫院不是倒閉就是轉型成安養中心。
相對的，「有特色的專科自費醫院」在外科系是不錯解法（如 蘇怡寧醫師的禾馨婦產科體系、中正骨科、七賢脊椎外科醫院等），只想跟健保玩的外科是死路一條。
（利益揭露：本人並未收受任何廣告費XD）
另外Buurtzorg以目標導向的管理原則，則是內科與家醫科體系適合的方向，但在台灣想找到商業模式可能還有困難。
3. 醫學中心的任務
「醫學中心負責專注於教學下一代醫師以及開發最先進醫療技術的任務」，這句話想成立，得先換掉每個門診破百人、引以為傲的醫院高層mindset吧 XD
回到人性觀點，如果看先天性心臟病就能餵飽自己，教授們何必看一堆心悸、慢性病？如果開骨癌或revision arthroplasty就吃得飽，教授們何必像工廠生產線開一堆TKR、THR，還不准年輕醫師搶？從健保手中拿回定價權，才是根本之道。
4. 醫療支出將爆炸性成長
未來十年醫療支出，隨老年人口增加、醫療進步，一定會呈指數型膨脹、全世界皆然（除非有戰爭出現），目前醫療體系針對「治療疾病」的設計的效率其實不高，對於慢性病、失智症、在台灣還有腎衰竭等吃掉醫療資源的巨獸，投注資源在「預防」上極為稀少，能否提出有效對策，可能是一大重點。
意思是，健保不管怎麼改革，就算達到醫療人員認為的「合理報酬」，還是無法收支平衡。國外醫師看來收入不錯，事實上世界各國醫療體系可能都要面臨醫療支出指數型成長的困境。
簡單來說，怎麼改都一樣爆，醫療人員永遠吃不飽、病人不滿意、國家雙手一攤林北沒錢。但是這也是最難解決的一環。
延伸閱讀：
健保，何去何從？
傻孩子
醫療系統崩潰的系統動力學
