作者：林佳緯醫師
近年來各種手術講究「微創」已然是全世界主流，傷口小、破壞小、恢復快、即使費用較高，仍是許多期待「縮短術後恢復時間」的病患熱門選擇。
「醫師，保險額度還夠，我想用比較好的材質，或者自費做微創手術。」
「醫師，老人家術後會不會沒辦法走路？」
「醫師，聽說髖關節手術可能會脫臼，怎麼避免？」
這些問題只要病患詢問手術細節時，幾乎都會想要跟我們討論，而不論美國與台灣，都有越來越多醫師開始改用「正前路徑微創髖關節手術」，達到恢復快、併發症少的目標，甚至在美國因為保險制度關係，也越來越多醫院的骨科醫師做「門診手術換關節」（outpatient surgery），開完刀當天就出院。而他們大多採用的，就是「正前路徑微創髖關節手術」。
根據美國髖與膝手術醫師協會（American Association of Hip and Knee Surgeons）於2016年的調查，在美國已有約30%醫師採用正前路徑髖關節手術。
手術如何進行？
目前台灣主流的髖關節置換手術路徑仍是「側後路徑（posterolateral approach）」與「側前路徑（anterolateral approach）」，根據個人觀察，在台灣仍然超過95%的比例。
側後路徑（posterolateral approach）的手術技巧簡單，住院醫師時期經過短時間訓練就能大抵熟練，但缺點是手術部位離坐骨神經比較近，必須小心傷害到這條影響下肢功能的大神經；另外也因為破壞髖關節後側的肌肉韌帶，與術後最常發生的後位脫臼（posterior dislocation）有高度相關。我的老師郭教授為了避免脫臼，會花時間仔細將後側關節囊穩當縫好、減少脫臼風險。
側前路徑（anterolateral approach）也是台灣主流手術路徑之一，相較於側後路徑，並未破壞後側軟組織，因此大大降低脫臼風險。但術中切開外展肌（Abductor），雖然手術完成會將肌腱縫回去，仍有一定比例的病人短期間內會產生跛行（limping）的情形，但配合良好復健通常可以恢復得不錯。
正前路徑（Direct Anterior Approach）則是從髖關節前方的肌肉間隙（intermuscular plane）進入髖關節，對於髖臼周圍的軟組織破壞最少，也因為對於後側軟組織、外展肌群（abductors）幾乎沒破壞，脫臼風險也低、也避免術後無力與跛行的風險。也因此在美國，在良好神經阻斷、止痛、出院護理配合的條件下，有機會做到門診手術（outpatient surgery）「當日住院、當日手術、當日出院」的程度。
正前路徑並非全無風險
當然天下沒那麼完美無缺的理想境界，想要做正前路徑手術仍有些風險要注意。
在手術切口的旁邊有一條表淺的感覺神經「外股皮神經」（lateral femoral cutaneous nerve）經常會傷到，造成大腿前側皮膚感覺麻木，雖然對大部分病患不影響生活與行動，甚至有歐洲醫師直接使用比基尼切口（Bikini incision）、讓傷口可以藏在比基尼泳裝內，即使術後幾乎都會感覺麻木，但通常兩年內會逐漸恢復。
手術技巧往往是正前路徑最大的門檻。常見於正前路徑髖關節置換手術的併發症，諸如近端股骨骨折、脫臼、植體擺放不正（sagittal malalignment of the stem）造成過早鬆脫等，大多與手術技巧不熟悉相關。以我的經驗為例，初學者對於軟組織的鬆解（soft tissue release）不完全，會造成股骨柄（femoral stem）擺放時角度不正、難以置入而導致骨折等等風險。雖然這些風險都有辦法解決，但仍然有相當高的學習曲線（steep learning curve）讓許多骨科醫師望之卻步。
近年來骨材廠商推出較短的股骨柄，讓醫師擺放時比較容易，目前大廠與台廠也有準備方便手術使用的工具offset handle，有些醫學中心也願意購買正前路徑人工髖關節專用的牽引床，這些都是減少學習曲線、讓更多病人有機會、在最少併發症風險的狀況下接受這項手術。
個人經驗
初期開始做正前路徑髖關節手術時，真的非常考驗醫師的耐心與對解剖構造的熟悉度。即使做好充足準備，仍然會遇到許多意料外的小狀況，常見的包括助手不熟悉或手術視野不夠看不到裡面、不小心造成近端股骨轉子骨折或股骨柄假體旁骨裂，穩定的骨折術後通常只要保護幾週很快就癒合，不穩定的骨折需要術中加以固定，但絕大多數病患還是可以恢復良好。
軟組織鬆解絕對是正前路徑髖關節手術的關鍵，包括股骨關節囊、上方關節囊、後方聯合肌腱（conjoint tendon）的鬆解都需要做到；遇到關節攣縮的狀況，如內收肌群（adductor）鬆解、甚至大轉子切骨（greater trochanteric osteotomy）都是可以考慮的作法。另外如梨狀肌（piriformis）或閉孔外肌（Obturator Externus）我都會盡量保留，非不得已均不做鬆解。
骨鬆患者也是一大挑戰，特別是股骨頸骨折需要以雙極人工半髖關節置換手術（Bipolar Hemiarthroplasty）治療的患者。一般全人工關節的股骨頭比較小（32mm），復位相對容易；而半人工關節的shell往往會大到42-52mm，復位的難度較高，硬拉怕連股骨幹都給扭斷了。非不得已，仍然可以先把shell先置入髖臼、再把人工股骨頭卡進shell & liner裡面，這種作法當然我們會擔心是否未來有組件脫落（dislodgement）的問題，但目前我的case series幸好還沒出現這樣的併發症。
手術擺位我大部分仍採取側躺擺位，因為目前所在的醫院沒有骨科專責助手，也沒有專用的牽引床，所以採取大部分助手均能協助進行的側躺擺位；手術流程步驟與助手協助方式沒有太多更動，可以確保手術過程更加順利。平躺開的好處包括：雙腳長度評估更準確、一次消毒鋪單可以做雙側置換手術等。
因為新型較短的股骨柄在目前醫院多未能使用，我大多採用傳統股骨柄。只要軟組織鬆解做得夠，大部分情況都可進行手術，連正前路徑專用的工具也不用。
而使用正前路徑做髖關節置換手術的病患，基本上當天坐起、最慢隔日傷口疼痛改善後下床走路（以助行器輔助），都是大部分病人做得到的事。在麻醉科配合自費神經阻斷術以及良好術後疼痛控制下，病人恢復速度更遠遠超越過去。
小結
正前路徑微創髖關節置換手術是一項逐漸熱門的選項，病患仍須與醫師審慎討論，也並非所有醫師都願意施行這項手術。骨科醫師若對正前手術路徑有興趣，台灣目前相關教育資源也日漸增多，期待不出幾年在台灣可有超過10%的比例。
林佳緯醫師台中慈濟醫院門診預約表