作者：林佳緯醫師
早上老婆問我知不知道Pfizer的新藥Viviant，
然後劈哩啪啦問一堆關於骨鬆的問題。
我嘴角漾過一抹
心想：「果然來問專家了 XD」
乾脆順手整理一下，我想其實連很多醫生自己也不了解吧。
如果想得到關於骨質疏鬆比較完整的介紹，
我建議您參考成大醫院骨科戴大為醫師網頁，或者骨科蔡依樽醫師網頁。
先有個基本觀念，
我們的骨頭是處於一個一邊流失、一邊新生的過程，
蝕骨細胞不停吃掉舊的壞的骨頭，造骨細胞也利用體內的鈣質，不停生出新的骨頭
不過新的骨頭還不夠硬，
再經「礦物化」（mineralization）後才會變硬。
隨著年紀增加，造骨細胞活性漸減，原本的平衡就往流失的那邊傾斜，
特別是女性停經後，原本女性荷爾蒙有「幫忙再吸收鈣」的功能不見了，
所以骨質流失而疏鬆的速度更是加快，五十歲左右婦女首當其衝。
但是隨著年紀漸大，男性一樣會骨質疏鬆，時間早晚而已。
骨質疏鬆之後，會有什麼問題？
最重要的，就是骨折風險。另外，骨質疏鬆也與膝關節早期退化有關。
為什麼我們要治療骨質疏鬆？只為了一個目的：避免骨折。
有需要的話，可以到 FRAX 網站，算算自己的骨折風險。
基本上身為
太複雜的藥理機轉不要問我，我就算懂也沒辦法完整介紹......
有需要請自行google
我盡量用簡單到不行的方法解釋給大家聽。
看到剛剛講的基本觀念，想要治療骨質疏鬆要從哪裡下手？
1. 增加鈣質吸收
2. 抑制骨質流失（antiresorption）
3. 增加骨質新生（Anabolic effect）
讓我依序講下來吧！我會盡量簡單清楚的（盡量......）
想要詳細資料、研究數據等，醫師們麻煩直接找業代或仿單（已附上連結）
一般人的話，麻煩請找熟悉各類骨鬆藥物的醫師評估
每個病患狀況、需求都不同，沒有一種骨鬆藥適用所有人這種事！
1. 增加鈣質吸收：
- Caclium & Vitamin D3:
就是鈣片啦！吃鈣片或靠食物裡的鈣質都可以，五十歲以前1000mg，
ISCD 建議停經後婦女1200-1500mg/天，
如果以市面上買得到的鈣片來說，通常是500或600mg，一天兩次即可
但是食物裡也有鈣質啊！所以大家可以自己斟酌。
曬太陽可以促進身體自行合成Vitamin D3（每天約十分鐘）
而Vitamin D3可以幫忙鈣質的再吸收，
如果要用藥物補充，每天約800 IU。
- 女性荷爾蒙：
停經後婦女補充女性荷爾蒙，除了治療停經症候群外，
也是骨質疏鬆標準治療之一。關於長期使用的風險可以洽詢婦產科醫師。
2. 抑制骨質流失：
- SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator):
簡單講，擔心女性荷爾蒙長期使用的風險，
就用SERM這類藥物調控Estrogen receptor，達到類似效果咩～
目前有Evista(仿單)(Raloxifene)及新藥Viviant(仿單)（Bazedoxifene）
Evista除了抑制蝕骨細胞活性、降低脊椎骨折風險、提昇骨質密度以外，
還可以降低發生乳癌之危險性，
但只對雌激素接受器陽性（estrogen receptor-postive, ER+）乳癌患者有效。
有VTE病史的病患禁用。
Viviant 這個新藥則是在一些研究發現，降低骨折風險比Evista為佳。
- Bisphosphonate:
目前最多醫師使用的骨鬆藥物類型，
有強烈的抑制蝕骨細胞活性的效果，不過同時造骨細胞活性也會被抑制。
有口服的Fosamax(仿單) (Alendronate)、三個月一劑的Bonviva(仿單) (Ibandronate)、
以及一年一劑的Aclasta(仿單)（Zolendronic acid）。
這類藥物可以快速讓骨頭變硬、減少骨折發生機率
不過必須注意腎臟功能不好的病人，可能增加腎衰竭風險
另外也要注意Osteonecrosis of jaw bone（ONJ, 齒槽骨壞死）的可能副作用。
就我個人而言，反而是較後線用藥，或年紀大骨折風險高的病人使用。
（純個人觀點）
個人經驗，我開過長期服用Fosamax的骨折患者，
那種骨頭......很像骨髓炎後的dead bone @@
專業名詞叫做「Frozen bone」
事實上長期使用BP類的藥物，骨頭汰舊換新、自我修復能力會變差，
累積很多micro damage可能造成Atypical fracture，
所以我個人頂多使用兩到三年就會建議停藥。
我也必須說，
坊間許多牙醫師一聽到你用Fosamax這個藥會直接拒絕幫你治療
ps: 請參考「藥物警訊：骨質疏鬆藥物bisphosphonate（雙磷酸鹽）之風險」
- RANKL inhibitor:
是種比較新的藥物：Prolia(仿單)（Denosumab），半年一劑
另外一個劑型叫做XGEVA（Denosumab），治療bone metastasis from solid tumor
最大好處就是腎功能不佳的患者一樣可以使用！
一樣有ONJ風險，但是只要停藥就會恢復（Alendronate一發生就很難治）。
年紀大的病人常有腎功能不佳的問題，這時Prolia是我前線用藥。
3. 增加骨質新生（Anabolic effect）
-Teriparatide (Forteo)(仿單):
也就是人工合成的副甲狀腺素啦！他可以同時刺激蝕骨及造骨細胞
如果每天給低劑量（一天一次皮下注射），
造骨細胞活性會遠大於蝕骨細胞，進而改善骨質疏鬆。
剛剛前面有講，蝕骨細胞吃掉舊的、造骨細胞製造新的骨頭
所以這個藥簡單來說，不止治療骨質疏鬆、還促進骨頭汰舊換新
還有對於Alendronate造成的ONJ，有病例報告使用Forteo治療成功。
小小抱怨一下，因為健保給付標準嚴苛
（兩處以上骨折、BMD<-3.0、其他骨鬆藥使用過有副作用）
所以符合健保標準的病人不多；而且這個藥因為貴，成為醫院藥價控管眼中釘
據我所知，中區醫院似乎只有彰基、敝院（台中慈濟）、台中榮總可以開立健保
（有錯請告知，小弟我沒空一家一家醫院去查）
其他醫院一律自費，以避免醫院給付被健保斷頭......
（就是你醫院總申報多少錢無所謂，反正我就最多只給你固定額度
- Stronium ranelate (Protos) (仿單):
鍶鹽，在國外是藥局就可以買得到的藥（跟鈣片、維骨力差不多）
不過這家歐洲藥廠使用ranelate這個鹽基，效果大不同
發現除了抑制蝕骨細胞、還有促進造骨細胞活性的效果
雖然效果不像Forteo這麼強，但也便宜很多（敝院自費2200/月）
這是個歐洲藥，在ISCD這個美國的協會可說爹不疼娘不愛
所以相對來說比較少醫師討論（幾乎是骨科醫師喜歡用）。
非肝臟代謝，肝功能不好不用調劑量，腎功能CCR>30也不用調。
有VTE病史的病患禁用，另外長期使用也發現會增加cardiac event，
所以曾有ischaemic heart disease, peripheral arterial disease or cerebrovascular disease均不建議使用。
Protos也可用於男性患者。
還有，近來一些研究發現可以延緩膝關節退化性關節炎惡化的速度
也可以改善膝關節退化性關節炎的疼痛症狀。
幫大家小整理一下，所有藥物健保開立標準：
BMD < -2.5並有一處脊椎或髖部骨折、-1.5 <BMD< 2-.5並有兩處脊椎或髖部骨折
Forteo比較嚴格，已在前面說明。
而目前男性可以健保使用的藥物有：Fosamax, Aclasta, Prolia, Forteo等。
再強調一次，每個醫師有自己的用藥準則，
我寫我的，不代表其他醫師用法也相同。
但是評估！評估很重要！每個病人狀況需求都不同！
不止懂一種骨鬆藥物的醫師很多，
也拜託不要看了我的網誌就來找我開藥，
我因為開很多骨鬆藥，超出醫院警戒值很多
（自費藥物不在此限～T_T）
而且我們醫院也因為管控藥物、藥價問題，Bonviva跟Aclasta已經被逐出院門 @@
希望今天的藥物小整理對大家有幫忙（鞠躬）
最後送上一張表，我想大家應該比較好理解吧～
延伸閱讀：
骨折治療 (fracture treatment)