想一想，學肩關節的PE考OSCE好像CP值不太高，
應該還是來寫膝關節比較符合大家需求 XD
其實在學習某個部位的身體檢查，先學會排除其他問題
我認為是非常重要而必須的！
那，請問哪些非膝關節的問題會造成膝蓋痛呢？
第一名是spine，第二名是hip。
先來講spine。
一般來說會先講到dermatome
所以病人如果抱怨大腿到膝蓋、或大腿跟膝蓋外側「區域」會酸痛
沒有特定的壓痛或痛點，膝蓋彎曲伸直、蹲下、爬樓梯等不會特別痛
那請先想到脊椎的問題。
怎麼排除？可以先做簡單的SLRT (Stretch Leg Raising Test)
那這時候你可以多花些時間在脊椎的身體檢查和影像學檢查上。
但是只有腰椎會產生這種神經的症狀嗎？不，頸椎也會。
蝦密！扯到頸椎？會不會比扯鈴還扯？
請把我之前寫過的肩關節身體檢查翻出來，
有談到「furnicular pain」對吧！
Furnicular pain就是頸椎神經壓迫、造成全身（包括下肢）酸痛的症狀
敝人也遇過病人腰椎給南部名醫開完刀一樣在痛，結果PE發現其實是頸椎作怪
其實European spine journal在2011就有case report囉！
但我相信在一開始身體檢查的時候，如果心裡有想到這個問題，
就可以讓病人少挨一刀了。
另外一個很常見也很容易被miss掉的問題，是髖關節所造成的膝蓋痛。
君不知，有不少Avascular necrosis of Femoral head（股骨頭缺血性壞死）
一開始的表現不是groin pain（鼠蹊痛），而是膝蓋痛！
像這種疼痛，一般也不是典型的症狀、跟膝蓋動作有關
照了X光也沒有特殊的發現，而且年紀大一點的病患多多少少都有些退化
大部分醫師開個NSAID就放病人走了.......
千萬記得，如果覺得病人一臉不舒服，但是膝蓋明明沒啥事，
順手幫病人做個Patrick test （FABER test）吧！
絕對花不了你十秒鐘！而且病人坐在椅子上就可以做！
就是請病人做「翹二郎腿」的姿勢
值得一提的是，如果做這個動作，病人會腰痛，
那要想到SI joint dysfunction這個問題。
這類病人可以用藥物、局部注射來治療，效果一般來說不錯
但是我今年去美國AAOS 2014看到technical exhibition這個產品：
傑克這真是太神奇了！一開始我還以為我看錯，但這是真的！
會有產品代表有市場，有市場但你沒診斷過代表你不認識這問題
我們都錯失太多治療病人的機會啊～～
其實腰痛的成因很多，除了一般你知道的滑脫、椎間盤突出等
還有discogenic pain, facet pain, piriformis syndrome,
superior cluneal nerve entrapement.....等等
咱們spine surgeon，最怕的問題是什麼？
一般民眾以為神經損傷啦、癱瘓啦，
其實對於有經驗的脊椎外科醫師，其實這些機會滿少的
但是一旦發生「Fail back surgery syndrome」就很可怕了
因為開完刀病人一樣腰痛，每個禮拜來門診哀哀叫......
說也奇怪，有在開脊椎的醫師，
卻有很多連piriformis syndrome、SI joint dysfunction都沒聽過
所以開完刀病患腰痛好不了，我想也不奇怪了。
關於下背痛，我們可以另外寫一篇來討論。
下一篇我們來談談膝關節的問題，以及相對應的身體檢查。