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2014年7月19日 星期六

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折:手術技巧分享

今天稍微花個小篇幅,把演講時討論的點
之前在演講會被問到、醫師們比較好奇的問題,
也稍微整理一下,供有興趣的醫師參考。


1. Calcar restoration

在近端肱骨骨折中,會失敗的案例往往都因為內側失去支撐或支撐力不足
當rotator cuff不停地往上往後拉扯肱骨頭,
肱骨頭受到很大的medial collapse力量,便會產生:
 - screw loosening/ cut out:螺絲向上鬆脫



 - plate breakage:鋼板因金屬疲勞而斷裂


要如何解決呢?目前大家的作法是加強內側的穩定度
主要分成兩大類,第一種是Calcar screw
在各大廠牌的locking plate之中,均有一設計好的calcar screw
其功能類似於腳踏車的kickstand


其實3C產品也有類似的產品

有人覺得好奇,所以做了這樣一個生物力學實驗

他去比較內側比較碎沒有骨頭支撐、內側不碎有骨頭支撐
以及有沒有鎖上calcar screw(如圖A,C)
發現內側比較碎沒骨頭支撐的組別(A,B),生物力學強度比不上不碎又有骨頭支撐的(C,D)
而且有打calcar screw,也能增加其生物力學強度。

在原本NCB locking plate的設計中,如果術者使用原廠設計的guiding jig瞄準器
那所有的screw都會平著打,不會有斜斜的calcar screw
如果想要打calcar screw,必須拿掉guiding jig之後
利用NCB locking plate允許每個洞上下各15度的調整空間,
自己「free hand」打。

但會遇到問題,通常這時候calcar screw會選擇在第三、或第四個洞
我們發現幾乎都會遇到axillary nerve及其所在的neurovascular bundle......
怎麼辦呢?其實只要把上端的傷口拉開來往下看,就看得到啦~
「看著打screw」就可以避免傷到axillary nerve。

而calcar restoration不只calcar screw一種方法,
因為內側比較碎沒有支撐力,即使有calcar screw也不代表萬無一失
所以在內側加上一支fibular allograft、impacted morselized allograft、注射式人工骨、自體骨......等等方式,增強內側固定力,
避免rotator cuff一直拉humeral head、pectoralis major一直拉shaft
造成之後medial collapse或plate breakage等complication。
印象深刻的是,林晉教授一直強調impacted morselized allograft很好
(可能因為我一直說inlay fibular allograft很好吧 XD)
Anyway,內側medial calcar restoration的目的達到就好 ^_^



2, Reduction technique

上一篇有提到,其實在做這樣微創手術的時候,復位是很令人頭痛的
因為傷口小,沒辦法慢慢把碎片找出來對回去
所以closed reduction的技巧很關鍵。
我之前使用的方法是利用Mayo stent,讓肩膀abduction 60度左右
再稍微traction,外型就差不多回來

不過在醫學會跟眾前輩討論後,我覺得還有個缺點
就是rotator cuff依然會把humeral head往後拉,造成「rotational malreduction」
這時候可以利用K-wire做joystick的方式,將humeral head拉到好的位置
或者可以在rotator cuff上面縫幾條ethibond suture
朝著rotator cuff反方向拉,就可以達成不錯的復位
如果大結節有骨折,更是適合這樣做。

最後是鎖螺絲的順序。
剛開始做這種手術的時候,利用K-wire把plate暫時固定在骨頭後
會從遠端開始把螺絲一根一根往近端鎖
不過會發現這種情形:


內側看起來比剛復位好的時候更空了.......
於是我改成:

先打中間的screw,術後看起來就好多了~