今天稍微花個小篇幅,把演講時討論的點
之前在演講會被問到、醫師們比較好奇的問題,
也稍微整理一下,供有興趣的醫師參考。
1. Calcar restoration
在近端肱骨骨折中,會失敗的案例往往都因為內側失去支撐或支撐力不足
當rotator cuff不停地往上往後拉扯肱骨頭,
肱骨頭受到很大的medial collapse力量,便會產生:
- screw loosening/ cut out:螺絲向上鬆脫
- plate breakage:鋼板因金屬疲勞而斷裂
要如何解決呢?目前大家的作法是加強內側的穩定度
主要分成兩大類,第一種是Calcar screw
在各大廠牌的locking plate之中,均有一設計好的calcar screw
其功能類似於腳踏車的kickstand
其實3C產品也有類似的產品
有人覺得好奇,所以做了這樣一個生物力學實驗:
他去比較內側比較碎沒有骨頭支撐、內側不碎有骨頭支撐
以及有沒有鎖上calcar screw(如圖A,C)
發現內側比較碎沒骨頭支撐的組別(A,B),生物力學強度比不上不碎又有骨頭支撐的(C,D)
而且有打calcar screw,也能增加其生物力學強度。
在原本NCB locking plate的設計中,如果術者使用原廠設計的guiding jig瞄準器
那所有的screw都會平著打,不會有斜斜的calcar screw
如果想要打calcar screw,必須拿掉guiding jig之後
利用NCB locking plate允許每個洞上下各15度的調整空間,
自己「free hand」打。
但會遇到問題,通常這時候calcar screw會選擇在第三、或第四個洞
我們發現幾乎都會遇到axillary nerve及其所在的neurovascular bundle......
怎麼辦呢?其實只要把上端的傷口拉開來往下看,就看得到啦~
「看著打screw」就可以避免傷到axillary nerve。
而calcar restoration不只calcar screw一種方法,
因為內側比較碎沒有支撐力,即使有calcar screw也不代表萬無一失
所以在內側加上一支fibular allograft、impacted morselized allograft、注射式人工骨、自體骨......等等方式,增強內側固定力,
避免rotator cuff一直拉humeral head、pectoralis major一直拉shaft
造成之後medial collapse或plate breakage等complication。
印象深刻的是,林晉教授一直強調impacted morselized allograft很好
(可能因為我一直說inlay fibular allograft很好吧 XD)
Anyway,內側medial calcar restoration的目的達到就好 ^_^
2, Reduction technique
上一篇有提到,其實在做這樣微創手術的時候,復位是很令人頭痛的
因為傷口小,沒辦法慢慢把碎片找出來對回去
所以closed reduction的技巧很關鍵。
我之前使用的方法是利用Mayo stent,讓肩膀abduction 60度左右
再稍微traction,外型就差不多回來
不過在醫學會跟眾前輩討論後,我覺得還有個缺點
就是rotator cuff依然會把humeral head往後拉,造成「rotational malreduction」
這時候可以利用K-wire做joystick的方式,將humeral head拉到好的位置
或者可以在rotator cuff上面縫幾條ethibond suture
朝著rotator cuff反方向拉,就可以達成不錯的復位
如果大結節有骨折,更是適合這樣做。
最後是鎖螺絲的順序。
剛開始做這種手術的時候,利用K-wire把plate暫時固定在骨頭後
會從遠端開始把螺絲一根一根往近端鎖
不過會發現這種情形:
內側看起來比剛復位好的時候更空了.......
於是我改成:
先打中間的screw,術後看起來就好多了~